「찾아가는 안전점검」 신청서

○ 신청자 정보

신청자명		신청자격	□ 소유자 □ 관리자
생년월일	년 월 일
연 락 처		e-메일

○ 건축물 정보

주 소
용 도		층 수	지하 층/ 지상 층
연 면 적	㎡	사용승인 연도	. . .

○ 신청 내용

신청 사유 ※ 안전이 우려되는 부위 및 현상, 기타 특이사항 기재
점검 희망일시	1차 희망일시: 2023년 월 일 (오전/오후) : 2차 희망일시: 2023년 월 일 (오전/오후) : 3차 희망일시: 2023년 월 일 (오전/오후) :
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일    시 : 2023 년   월    일

신 청 자 :                  (서명)