제21기 자문위원 후보자 카드 및 활동 동의서

(2쪽 중 제1쪽)
성 명	(한글)			연락처			(휴대폰)
							(집)
	(한자)
							(사무실)
주민등록번호 (*13자리)	-			이메일
주 소 (*도로명 주소)	(우)
직 장 (*도로명 주소)	(직장명)								(직위)
	(우)
활동 희망 협의회	□ 집주소 기준 □ 직장주소 기준					우편물 받을 주소					□ 집 □ 직장
추천기관			추천단체							추천연번
희망직능 (*하나만 체크)	□ 경제·과학		□ 산업·통상		□ 건설·교통							□ 문화·체육
	□ 정치·행정·법무		□ 환경·노동		□ 교육							□ 외교·안보
	□ 농림수산		□ 보건·복지
학 력	학 교 명		기 간					전 공						학 위
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
경 력	근 무 처		기 간					직책(직급)						분야(업종)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
수상경력 (*훈장, 표창, 기타 수상 경력 기재)	종류		수훈(수상)년도					이유(공적 등)

(2쪽 중 제2쪽)

[자문위원 활동 동의]

본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로 위촉될 경우 통일정책 자문·건의 및 지역회의·지역협의회 통일활동사업 참여 등 자문위원으로서의 역할을 성실히 수행할 것이며, 민주평화통일자문회의법 제16조제2항에 해당될 경우 위촉이 해제될 수 있음에 동의합니다.

□ 동의    □ 미동의

< 법 제16조제2항(위촉해제) >

1. 직무수행이 불성실한 경우

- 위촉 후 6개월 이내에 활동 실적이 전무한 경우

- 임기 중 법정회의(정기회의, 지역회의, 출범회의 등) 출석률이 1/3 미만인 경우

2. 법령을 위반하거나 위원으로서의 품위를 현저히 손상하는 행위를 한 때

- 자문위원 직을 이용하여 정치적 중립을 심각히 훼손한 경우 등

3. 그 밖에 통일자문회의의 목적을 달성하기 위하여 위원을 교체할 필요가 있다고 인정하는 때

본인은 제21기 민주평화통일자문회의 자문위원 위촉을 받고자 함에 있어 ｢후보자 카드｣에 기재한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 허위내용이 있을 경우 퇴직 또는 신분상 불이익을 감수할 것을 약속합니다.

2023년   월   일

작 성 자    성명                (서명 또는 인)

【서식 2】

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집･이용목적	보유･이용기간
성명, 주민등록번호, 주소(집, 사무실), 직업, 전화번호(휴대폰, 집, 사무실), 이메일 주소, 경력 및 학력사항	위촉심사, 범죄경력조회, 자문위원 정보 관리, 자문위원 자료 제공	2년 6개월 * 단, 자문위원 위촉 시 준영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 고유식별정보 처리 내역

항목	수집목적	보유･이용기간
주민등록번호	본인확인, 자문위원 연임 확인, 범죄경력조회	2년 6개월 * 단, 자문위원 위촉 시 준영구

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?    □ 동의    □ 미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유･이용기간
범죄경력	자문위원 결격사유 확인	2년 6개월

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?    □ 동의    □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유･이용기간
대한민국 경찰청	범죄경력조회	성명, 주민등록번호	2년 6개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 자문위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의    □ 미동의

2023년    월    일

본인  성명                   (서명 또는 인)

【서식 3】 * 청년참여공모 신청자만 제출		접수번호

- 청년참여공모 신청자 -

자기소개 및 활동계획서

성명	성별	생년월일	연락처(☎)
			▪직 장 : ( ) - ▪휴대폰 : ( ) -
자기소개
□ 주요 활동 및 경력 등 특이사항을 간략히 기재(500자 이내)
자문위원 지원동기 및 활동계획
① 평화통일에 대한 평소 생각, 자문위원 지원 동기 ② 자문위원으로 위촉된 후 활동 계획 등(A4용지 1~2매)

* 자기소개 및 활동계획서는 최종심사의 근거자료로 활용되므로, 성실하게 작성해 주시기 바랍니다.