(별표1) 안전점검 수행기관 세부평가기준

가. 수행능력 평가

평 가 항 목	배점범위	세부기준 및 배점		비고
1. 보유기술인	40	소 계	45	40
		・특급기술자: 4점 × 인원	32
		・고급기술자: 3점 × 인원	3
		・중급기술자: 2점 × 인원	6
		・초급기술자: 1점 × 인원	4
2. 유사용역 수행실적 (최근3년간)	30	소 계
		・안전점검 수행실적 실적당 2점 × 개소	20
		・항타 및 항발기 또는 가시설(높이가 5미터 이상인 거푸집 및 동바리, 높이가 2미터 이상인 흙막이 지보공) 안전점검 수행실적 실적당 1점 × 개소	10
3. 점검・진단 평가결과	20	・참여업체가 공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우건당 시정처분은 0.3점 부실처분은 0.7점 감점	20
4. 신용도평가 (신용평가등급 확인서)	10	・A- 이상	10
		・BBB- 이상	8
		・B- 이상	6
		・CCC+ 이하	4
		・미제출	0
총 계	100	배점합계 × 40%

1. 보유기술인은 건설기술인 경력증명서 상에 직무분야 건축, 토목 및 안전관리에 한함(중복 불인정)

2. 유사용역 수행실적은 공고일 기준 최근 3년 이내 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적에 한함(1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정)

나. 수행가격 평가

평 가 항 목

평가기준

세부기준 및 배점

비고

제안가격의

적정성

제안평균

가격 대비 제안가격 비율

가격평점(점)={1-2×(	제안가격	-	95	)}
	제안평균가격		100

총  계

100

가격평점 × 60%

1. 제안가격이 같을 경우 공동점수를 인정하며, 차 순위 신청자는 공동점수 신청자 수 이후 점수를 산정

2. 제안 평균가격 : (각 제안업체의 제안가격 합계)/(제안자 수)

3. 제안가격이 제안 평균가격의 100분의 95 이하인 경우의 가격평점은 만점으로 평가한다.

4. 가격평점이 배점의 100분의 60 미만인 경우에는 가격평점을 배점의 100분의 60으로 평가한다.

[서식 1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭					법인등록번호
	소재지					전화번호
	대표자					생년월일
직무분야
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제6항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
2023년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
강원특별자치도도로관리사업소 북부지소장							귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 지정신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식2] 3. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식3] * 증빙서류: 서약서, 건설기술인 경력증명서 또는 보유증명서, 안전점검 수행실적, 행정제재 유무 확인서, 신용평가등급 확인서 4. 서약서 1부 [서식4]							수수료 없음

[서식 2]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원정(￦ 원정) ※부가세별도
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본인은 「건설기술진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안 최저가를 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 강원특별자치도도로관리사업소 북부지소장 귀하

[서식 3]

안전점검 수행기관 자기평가서

<사업수행능력>

평 가 항 목	배점범위	세부기준 및 배점	평가		비고
			신청자	지정권자
1. 보유기술인	40	・특급기술자: 4점 × 인원
		・고급기술자: 3점 × 인원
		・중급기술자: 2점 × 인원
		・초급기술자: 1점 × 인원
2. 유사용역 수행실적 (최근3년간)	30	・안전점검 수행실적 - 실적당 2점 × 개소
		・항타 및 항발기 또는 가시설(높이가 5미터 이상인 거푸집 및 동바리, 높이가 2미터 이상인 흙막이 지보공) 안전점검 수행실적 - 실적당 1점 × 개소
3.점검진단 평가결과	20	・참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우 건당 시정처분은 0.3점 부실처분은 0.7점 감점
4. 신용도평가 (신용평가등급확인서)	10	・A- 이상			10점
		・BBB- 이상			8점
		・B- 이상			6점
		・CCC+ 이하			4점
		・미제출			0점
총 계	100	평가점수
상기 자기평가서는 「건설기술진흥법」, ‘건설공사 안전관리 업무수행 지침’및 당해 안전점검수행기관모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성ㆍ제출되었음을 확인하고, 제출된 신청자 평점 중 “허위ㆍ거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리되며 관련규정에 따라 입찰제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)

1. 보유기술인은 건설기술인 경력증명서 상에 직무분야 건축, 토목 및 안전관리에 한함(중복 불인정)

2. 유사용역 수행실적은 공고일 기준 최근 3년 이내 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적에 한함(1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정)

[서식 3-1]

수 행 기 관 명

(우편번호, 주소, 전화번호, FAX번호, 담당자 기재)

문서번호

시행일자

수신       강원특별자치도도로관리사업소 북부지소

참조

제목      국도47호선 자등1, 자등2지구 재해복구사업 정기안전점검 수행기관 참여 신청서 제출

국도47호선 자등1, 자등2지구 재해복구사업 정기안전점검에 참여하고자 참여신청서 및 평가서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임  1. 참여신청서 1부.

2. 사업수행능력 평가서 1부.

3. 사업수행능력 자기 평가서 1부.  끝.

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 3-2]

접수번호

사업명 : 국도47호선 자등1, 자등2지구 재해복구사업 정기안전점검

(평가서)

2023.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자 (전화번호)

수행기관명

[서식 3-3]

기술자 보유현황

일련 번호	직무 분야	성 명	생년월일	자격 및 학력구분	자격명	종목	취득일자	근무기간	비고

※ 1. 일련번호는 전문분야별로 구분하여 1부터 기재

2. 근무기간은 경력 및 자격보유 증명서상의 근무기간과 일치시킬 것

3. 비고란에는 당해 용역에 참여하는 기술자를 기재

: 책임기술자, 참여기술자 기재

4. 붙임서류

① 한국엔지니어링협회 및 한국기술사회에서 발행한 기술자 보유증명서

[서식 3-4]

용역사업 수행실적

연번	용역명	과업 개요	과업기간 ( 년 월)	준공금액 (천원)	지분율 (%)	적용금액 (천원)	발주청	비고
1			**. **. **～ **. **. ** ( 년 월)
2			**. **. **～ **. **. ** ( 년 월)
	건

※ 하도급일 경우 준공금액은 하도급 금액만 기재하고, 비고란에 원도급 회사명과 하도급 내용기재(발주처의 하도급 승인서류 첨부)

※ 공동도급일 경우 준공금액은 총 준공금액을 기재하고, 지분율에 해당하는 금액을 적용금액에 기재

※ 발주처에서 확인 받은 실적증명서 첨부

※ 허위로 기재하였을 경우 평가대상에서 제외함

[서식 3-5]

점검․진단 실시결과에 따른 평가결과

용 역 명	발 주 처	준공금액 (천원)	용역기간 ( ～ )	평가결과	처분일자	비고
건

[서식 3-6]

신용도 평가

회 사 명
대 표 자
주 소
설립년도
사업자등록번호
신용등급 평가내용	재무결산일 기준일
	등급평가일
	등급 유효기간
	신용등급
	발행처

※ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제4조에 따른 신용정보업자가 평가한 신용평가등급 확인서를 첨부한다.

※ 허위로 기재하거나, 신용평가등급 확인서를 첨부하지 않은 경우 “0”점 처리한다.

[서식 4]

서    약    서

□ 사업명 : 국도47호선 자등1, 자등2지구 재해복구사업

본인이 상기 국도47호선 자등1, 자등2지구 재해복구사업 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어,

자기평가서는「건설기술 진흥법」,「건설공사 안전관리 업무수행 지침」및 당해 안전점검 수행기관 지정 모집공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며, 제출된 신청자 평점 중 “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격처리하고 관련 협회에 이 사실을 통보하는 것에 동의하며,

제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 참가 제한, 벌점부여 및 부정행위 안전점검 수행기관 지정 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하며 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

2023년   월     일

사 업 자 명 :

대  표  자 :                 (인)

강원특별자치도도로관리사업소 북부지소장 귀하