[서식 1]

추     천     서

추천부문별	대 상 별
	분 야 별	학술( ) 공로( )
인 적 사 항 (단체개요)	주 소 (소재지)
	성 명 (단체명)		전화번호 (휴대폰)
	생년월일		성별
추천사유
위 사람을 2023년도 율곡대상 후보자로 추천합니다. 2023년 월 일 추천자 직위 성명 (직인) 율곡대상 심사위원회 위원장 귀 하
※ 첨부서류 1. 공적조서 및 공적요약서(공적증빙자료 포함) 2부. 2. 이력서 또는 단체소개서 2부. 3. 반명함판 사진(3*4㎝) 2매. 끝.

[서식 2]

* 일반도민 추천시 작성･활용(공동추천 신청시 추천서는 본장으로 갈음)

《공동추천자 현황》

연번	성 명	생년월일	주 소	전화번호	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
위 사람을 2023년도 율곡대상 후보자로 추천합니다. 2023년 월 일 공동추천자 대표 성명 (서명 인) 율곡대상 심사위원회 위원장 귀 하
※ 첨부서류 1. 공적조서 및 공적요약서(공적증빙자료 포함) 1부. 2. 이력서 또는 단체소개서 1부. 3. 반명함판 사진(3*4㎝) 1부. 4. 주민등록초본 또는 사업자등록증(또는 단체설립증) 1부.

※ 동일세대 구성원이 아닌 만 19세 이상 강원특별자치도민 10인 이상의 연서로 공동추천

[서식 3]

공 적 조 서

부 문 별	대 상 별
	분 야 별	학술 ( ) 공로 ( )
성 명(단체명)
생 년 월 일
주소(소재지)
공적요지(50자 내외)
조 사 자	소 속		직 위
	직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 추 천 자 : 장 (직인) 율곡대상 심사위원회위원장 귀하

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거 포상기록(훈장․포상․표창별 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

※ 공적 내용이 많을 경우 별지로 작성 가능

[서식 4]

공 적 요 약 서

분 야	소 속	직 업	성 명 (생년월일)	공적기간	공 적 개 요
					○ - - ○ - - ○ - -

[서식 5]

이    력    서

주 소			전화			상반신 명함판 (칼라)
직 장 명			전화
성 명	(한자)
생년월일		휴대폰번호

□ 학    력

년 월 일	학 력 사 항

□ 경    력(본란 부족시 별지 첨부도 가함)

년 월 일	경 력 사 항

□ 상    벌

년 월 일	상 종 류

상기 사실을 확인함

2023년    월    일

직인

추천기관명

[서식 6]

공 적 증 빙 자 료(목록)

년 월 일	공 적 사 항	증빙번호

첨 부 : 공적 증빙자료      부

상기 사실을 확인함.

2023년      월      일

직인

추천기관명

[서식 7]

도지사 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침, 강원특별자치도 포상조례, 강원특별자치도 민간인도지사 포상운영계획의 추천제한 사유에 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.     .     .

성명                   (서명)