[별지 제1호 서식]

추    천    서

(1) 추천구분		□ 개인 □ 기관 및 단체
(2) 인적사항		성 명 (기관･단체명)			생년월일 (설립연월일)
		주 소			도 내 거주기간		~ ( 년 월)
		소 속			직 위 ․ 직 급
(3) 주요경력
년 월 일	내 용			년 월 일		내 용
(4) 추천사유
위 사람(기관･단체)을 2024년도 강원안전대상 수상후보자로 추천합니다. 2024. . . 추천자 : 시장･군수 (직인) 또는 기관･단체장 (직인)
※ 첨부서류 1. 공적조서 1부 2. 기타 공적을 증빙하는 자료 1부

[별지 제2호 서식]

공   적   조   서

성명(기관･단체명)
생년월일(설립연월일)
주소(소재지)
[공 적 요 지]
조 사 자	소 속		직 위
	직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2024. . . 추 천 자 : 장(직인) 강원특별자치도지사 귀하

공       적       내       용

[별지 제3호 서식]    *개인용

현지조사 사실 확인서

1. 인적사항

소 속(주소)
직 위(직급)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사내용

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

-

○ 지역여론(공‧사 생활 등)

-

-

○ 기타사항

-

2024년    월    일

《 현지조사자 》

소    속 :

직    위 :                             성명           (인)

[별지 제3호 서식]   *기관･단체용

현지조사 사실 확인서

1. 기본사항

주 소
설립연월일
기관(단체)명		대표자명

2. 현지조사내용

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

-

-

○ 지역여론

-

-

○ 기타사항

-

2024년    월    일

《 현지조사자 》

소    속 :

직    위 :                             성명           (인)

[별지 제4호 서식]

후 보 자 추 천 장
□ 추천받는 사람
가. 성 명 : 나. 생년월일(성별) : 다. 주 소 :
「강원안전대상 조례」 제7조에 따라 위의 사람을 강원안전대상의 후보자로 추천합니다. 추천자 〇 〇 〇 (인) 후보자 추천 연서
연번	성명	생년월일	주소(행정동)	추천연월일	서명 또는 날인
주 : 1. 후보자를 추천하는 사람이 서명을 하는 경우에는 추천하는 사람 본인의 성명을 제3자가 알아볼 수 있도록 적어야 합니다. 2. 서명이나 인영을 위조ㆍ변조하는 등의 방법으로 허위의 추천을 받은 것은 무효입니다.

[별지 제5호 서식]

도지사 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명 (기관･단체명)
소속(주소)		직위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
「개인정보 보호법」제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인(기관･단체)은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침, 강원특별자치도 포상조례, 강원특별자치도 민간인 도지사 포상운영계획의 추천제한 사유에 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.    .     .

성명 또는 기관･단체명                  (서명 또는 직인)