강원특별자치도 명예도민 (재)발급신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자				일련번호
신청인	(성명) (한자)						사진 첨부 바랍니다. (메일송부)
	(생년월일)			(연락처)
	(자택주소) *우편물 수령주소 : 상 동
명 예 도 민	(성명)
	(생년월일)			(연락처)
재발급 사 유	[ ]분실 [ ]훼손 [ ]성명변경 [ ]용모(사진)변경 [ ]그 밖의 사유( )
(하고 싶으신 말씀)
위와 같이 강원특별자치도 명예도민증의 (재)발급을 신청합니다.
20 년 월 일
신 청 인			(서명 또는 인)
강원특별자치도지사 귀하
※ 보내실 곳 : 강원특별자치도 춘천시 중앙로 1, 강원특별자치도청(총무과) 이메일 ash7179@korea.kr, 연락처 033-249-2543

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

개인정보의 수집 및 이용목적	강원특별자치도 명예도민 추천 및 심의활용 선정 후, 명예도민 예우를 위한 활동
개인정보의 보유 및 이용기간	명예도민 추천에 따른 심의 및 선정 후 인정기간
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 전화번호, 생년월일, 연락처(휴대폰, 2차 연락처), 사진 등 인적사항
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 명예도민 추천대상에서 제외됩니다.

개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인 기본 개인정보 수집 및 이용  동의함 □

■ 민감정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	강원특별자치도 명예도민 추천 및 심의활용 선정 후, 명예도민 예우를 위한 활동
개인정보의 보유 및 이용기간	명예도민 추천에 따른 심의 및 선정 후 인정기간
수집하는 기본 개인정보 항목	경력사항, 공로조서 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 명예도민 추천대상에서 제외됩니다.

개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	강원특별자치도의회, 도민
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	강원특별자치도 명예도민 추천 및 심의활용
제공되는 개인정보 항목	도의회(제출서류 일체) 도 민(성명, 경력사항, 공적요지)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	명예도민 제도 존속기간
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 명예도민 추천대상에서 제외됩니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
신청자	성 명		생년월일		휴대폰
	주 소				연락처 (2차)
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.					□ 확인함 □ 확인하지 않음
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인 합니다. 20 년 월 일 동의인 : (서명) 강원특별자치도지사 귀하