붙임 4		정성평가 제출서류

기 술 제 안 서

공 사 명 :

제 안 명 : 특허 제00-0000000호

○○○○○○○ ○○○ ○○○공법 (○○○공법)

(※ 제안명은 특허증 또는 신기술 지정서에 기재된 명칭을 정확히 기재하고,

평가표 등에 기재될 약식명칭은 ( )안 반드시 명기)

귀 소의 특정 공법(자재) 선정위원회 운영방안에 따라 작성한 공법·자재 심의 요청서를 붙임과 같이 제출하며, 본 심의 요청서의 허위 기재 또는 부실한 자료 작성 등으로 인하여 초래되는 사항에 대한 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것이며, 관련법령에 따라 기술보유자는 설계완료 전에 귀 청과 신기술·특허 사용협약서를 체결 할 것을 서약합니다.

붙임	1. 특정 공법(자재) 제안서 1부.

2. 특정 공법(자재) 정량평가 요청서 1부.

3. 참가위임장, 각서 및 서약서, 특허·신기술 사용동의서 각 1부.  끝.

		2024. 00. 00.
특허ㆍ신기술 보유자	:			(인)
제안자	:	상호명
		대표자		(인)
		주 소

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

특정 공법(자재) 제안 참가 위임장(필요 시)

○ 공 사 명 :

○ 특허․신기술명 :

○ 위임사항

구 분	본인(위임하는자)	대리인(위임받는자)
성 명	제안사 대표이사
생년월일
주 소
연 락 처
위임사항	당사는 귀 기관에서에서 실시하는 공법 선정에 참가함에 있어 본인을 대리하여 설명회 참석 및 공법선정위원회 제안 설명 등 일체사항을 위 대리인에게 위임함. ※ 특허권자(특허권자가 다수일 때 모두 가능) 및 전용실시권자 소속직원, 제안업체 소속직원만 인정하며 대리인 2명 이상일 경우 별도 작성

붙임	재직증명서 1부.

		2024. 00. 00.
신기술ㆍ특허 보유자	:			(인)
제안자	:	상호명
		대표자		(인)
		주 소

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

사 용 인 감 계

『0000000000000000000 특정공법 선정』참여 신청과 관련하여 당사가 사용하는 법인인감을 대신하여 계약 및 제반신고서류에 사용하고자 다음과 같이 사용인감을 제출하오며 이로 인한 법률상의 모든 책임을 당사가 질 것을 확약합니다.

사 용 인 감	인 적 사 항
	업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

붙임  법인인감증명서 1부.  끝.

2024년   월   일

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :               (인)

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

특허·신기술 사용 동의서

○ 공 사 명 :

○ 특허․신기술 : 명칭(번호)

○ 특허․신기술 사용자 :

특허권 권리자 또는 신기술 보유자는 위와 같이 특허 또는 신기술 사용자에게 특허권 또는 신기술을 사용함을 동의하며, 선정 시 귀 소와 관련 법령에 따라 ‘신기술·특허 사용협약서’를 체결 할 것을 확약합니다.

2024.  00.   .

특허․신기술 보유자 :  ○ ○ ○  (인)

주소 :

첨부 : 법인인감증명(사용인감계)

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

특정 공법(자재) 제안서

구 분			특허․신기술 약칭 기재
공법 (자재) 일반	특허․신기술의 명칭 (특허․신기술 번호)		※ 특허증 또는 신기술 인증서의 명칭 기재
	공법(자재) 개요도(이미지)
	공법(자재) 개요 및 특장점		※ 공법(자재)의 일반적인 개요 등을 기재
정성 평가 항목	시 공 성	․시공의 간편성과 편리성 ․현장여건과 적합 정도 ․공사기간의 적정성
	안 전 성	․구조적 안전성 ․내구․내진․내화․내습성 등 ․안전사고 발생 가능성 등
	유지관리	․하자발생 가능성 ․유지관리의 용이성 ․생애주기 측면의 경제성
가점	지역업체 여부
	신기술 여부		건설신기술 제○○○○호
참고 사항	실적 현황(최근3년)		건 백만원,

※ 본 제안서는 선정위원에게 비교표로 제공되며 제안사별 상호검증 시 사용되는 서식이므로 변경금지

특정 공법(자재) 참여 각서

○ 공사명 :

당사는 귀 소에 특정 공법(자재) 제안서를 사실대로 제출할 것을 서약하며, 어떠한 경우에도 이해관계자에게 금품·향응 등을 제공하는 등 부정당 행위와 같은 불법 사실이 발견될 경우나 선정 된 후 관련법령에 따라 신기술·특허 사용협약서 체결을 하지 않을 경우는 귀 소에서 추진하는 사업에 감점조치, 참여제한 및 선정된 공법 취소 등의 조치를 이의 없이 수용할 것이며 민·형사상의 책임이 당사에 있음을 서약합니다. 또한, 평가 자료의 허위기재 또는 부실한 자료 작성 시에는 그에 따른 평가 상 불이익 및 입찰 참가대상 제외 등 귀 시의 조치에 따를 것을 확약합니다.

		2024. 00. 00.
서약자	:	상호명
(제안자)		대표자		(인)
		주 소

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

특정 공법(자재) 제안 서약서

○ 공사명 :

당 사는 귀소의 특정공법(자재) 제안서 제출에 있어 제안안내서와 설계도서를 충분히 숙지하고 서류를 작성하였으며, 차후 실시설계 시 제안서 내용과 다르게 공사비가 작성 될 경우 처분되어지는 어떠한 민․형사상 또는 행정조치에 대해서도 감수 할 것을 서약하며, 이의제기하지 않을 것을 확약합니다. 또한 제시한 제안금액 보다 실제 시공 중에 붙임 내역서 공정 외 추가 공정(장비)으로 증액(단, 단순물량 증가 및 E/S는 제외)되었을 경우에는 차후 공법 선정 관련 불이익에 대하여 이의제기하지 않을 것을 서약합니다.

		2024. 00. 00.
서약자	:	상호명
(제안자)		대표자		(인)
		주 소

붙임 : 1. 법인인감증명(사용인감계) 1부.

2. 특정 공법(자재) 제안금액 내역서 1부.

강원특별자치도도로관리사업소장 귀하

관리 번호

기  술  제  안  서

0000000000000공법 선정

2024.   .

(주)○○○○○ 대표이사 ◦◦◦

구 분	(주)00000(대표사)	비 고
주 소
전화번호(H.P포함)
FAX번호
제안서 작성자

※ 전화, FAX번호는 제안서 작성자와 연락이 가능한 번호일 것

관리 번호

기  술  제  안  서

0000000000000공법 선정

2024.   .

□ 제품사진

사진설명

사진설명

□ 시공사진

사진설명

사진설명

□ 공법설명에 필요한 자료 기술