[서식1]

「`24년 강원특별자치도 정보취약계층 중고PC 지원사업」신청서(개인)

신청자 성명 (지원대상자)		신청자 주민번호	-
세대주 성명		세대주 주민번호	-
휴대번호		※ 세대단위 지원이므로 세대주의 정보를 수집하고 있습니다.
현재 주소
기 지원여부	◉ 신청자 및 동일세대에서 사랑의 그린PC 보급사업 또는 교육정보화지원사업을 통해 PC를 받은 적이 있으면 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요. □ 사랑의 그린PC 보급사업 ( 년도) □ 교육정보화지원사업 ( 년도) □ 없 음 ※ 교육정보화지원사업(신규PC)과 동시신청 불가하며 향후 중복수혜 확인시, 수거조치 될 수 있습니다.
지원대상 여부	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층
	◉ 신청자가 다음에 해당하는 경우 □ 안에 “√”표시 하세요 □ 장애인 □ 국가/상이유공자(1-7급) □ 한부모가정 □ 소년소녀가장 □ 결혼이민자 □ 북한이탈주민 □ 기 타 ( )
제출서류	- 개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (붙임1) - 행정정보 공동이용 신청(동의)서 (붙임2) ※ 행정정보공동이용동의서 미제출시에는 아래의 서류를 별도 제출하여야 합니다 · 주민등록등본(공통), 한부모가족 증명서(해당자만) · 수급자 증명서(해당자만), 각종 차상위계층 확인서(해당자만) · 장애인 증명서(해당자만), 국가유공자 확인원(해당자만)
	- 기타 증빙서류 : 정보취약계층 확인서류 · 한부모가족 증명서, 결혼관계증명서(결혼이민자만), 북한이탈주민등록확인서
	※ 서류 미제출 또는 대상자 확인이 불가할 경우 보급에서 제외될 수 있음
제출방법	방문, 우편, 이메일(담당자)

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인 )

[붙임1]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

「강원특별자치도 정보취약계층 중고PC 지원사업」은 지능정보화 기본법 제49조 및 같은법 시행령 제55조에 의거하여 개인정보를 수집하고 있으니 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

지능정보화 기본법 제49조(정보격차 해소 관련 기술개발 및 지능정보제품 보급지원) ③ 국가기관과 지방자치단체는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에게 대통령령으로 정하는 바에 따라 유상 또는 무상으로 지능정보제품을 제공할 수 있다.

지능정보화 기본법 시행령 제55조(고유식별정보의 처리) 국가기관 또는 지방자치단체는 법 제49조제3항에 따른 지능정보제품의 지원 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 수집정보 : 신청자 및 세대주의 성명/주민등록번호, 현재 주소, 연락처, 기 지원여부, 지원 대상자 분류

□ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인(우편 등)으로 신청서 접수를 통해 수집

□ 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집 및 이용목적 : 지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 보급 후 1년간 A/S 지원

□ 개인정보의 제공

□ 제공 대상 : 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체, 정비센터

□ 제공 정보 : 신청자 및 세대주의 성명/주민등록번호, 연락처(전화번호), 현재 주소, 기 보급여부, 보급대상자 분류

□ 제공 기한 : 보급대상자 선정 시(중고PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)

□ 이용 목적 : 중복수혜자 조회, 중고PC 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리

※ 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

- 이용자들이 사전에 동의한 경우

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

□ 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

□ 개인정보 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 여부

□ 본인과 세대주는 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의는 거부할 수 있으며, 동의에 거부할 경우 사랑의 그린PC 신청이 불가합니다.

□ 동의함                □ 동의하지 않음

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인 )

[붙임2]

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 강원특별자치도 정보취약계층 중고PC 보급사업 신청서의 처리를 위하여 민원 처리에 관한 법률 제10조의2, 전자정부법 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본 「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 강원특별자치도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야 합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 접수처에 신청서와 제출하여야 합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보격차해소사업대상자 자격확인

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서 (해당되는 경우)
수급자 증명서 (해당되는 경우)
차상위계층 확인서 (해당되는 경우)
국가유공자 확인원 (해당되는 경우)
한부모가족증명서 (해당되는 경우)
주민등록등본 (공통)

※ 동의여부는 해당되는 곳에 모두 서명

3. 이용기관의 명칭 : 강원특별자치도청 정보화정책과 및 도내 시군 정보화부서

※ 행정정보공유서비스를 통해 보급 대상자임을 우선 확인한 후, 대상자로 확인되지 않는 경우 별도의 증빙서류를 요구할 수 있음

※ 행정정보 공동이용 신청(동의)서를 제출하지 않을 경우 보급대상자임을 증빙하는 모든 서류의 사본을 제출 해야 함