[붙임 1] 신청서

강원특별자치도 청소년○○○○○ 운영 위탁신청서
신 청 법 인 등 현 황	법 인 명		대표자(생년월일)
	주 소
	전화번호		팩스번호
	설 립 일		이메일(E-mail)
	설립목적
	목적사업
	추진실적	* 사업계획서로 대체
자부담	연 도	2025년		2026년	2027년			2028년	2029년
	예 정 액 * 시설별 위탁기간에 맞게 작성	천원		천원	천원			천원	천원
시설설치	설치장소			면 적
	기 타
강원특별자치도청소년○○○○○ 운영 위탁을 신청합니다. 2024년 월 일 대표자 (인) 강원특별자치도지사 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부 2. 신청 법인 현황 1부. - 법인 등기부등본, 법인 정관, 법인 허가증 사본, 기관 수탁관련 법인이사회의 의결서 각 1부 - 법인(단체) 기본재산 및 수익용 재산목록의 평가서류 1부. - 운영책임자 자격 관련서류(이력서, 자격증명 또는 경력증명) 1부. 3. 법인 인감증명서 및 사용인감계 1부 4. 서약서, 개인정보 제공동의서, 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서, 민간위탁사무 청렴이행서약서, 안전보건관리 준수 서약서 각 1부. 5. 기타 신청기관이 필요하다고 인정되는 서류 1부

[붙임 2] 사업계획서(신청자 실정에 맞게 변형이 가능하나 예시항목은 모두 작성)

강원특별자치도청소년○○○○○ 사업계획서(양식)

□ 위탁신청 법인 일반적 사항

□ 법인 유형

□ 법인 정관(붙임)

□ 법인대표 및 이사 인적사항

-

□ 청소년사업 수행실적(최근 3년, 2022년~2024년)

사업명	연도	사업비	사업내용 및 추진실적	사업지원 기관명

□ 위탁신청의 배경과 목적

□ 예)법인의 장단점 명시 등

- 법인이사회 의결 여부 포함 작성

□ 시설운영 계획

□ 조직구성

- 시설장 채용

- 종사자 확보계획(현 종사자 고용승계 여부 등)

- 조직구성 및 업무분장

□ 사업계획

- 시설의 활성화를 위한 장단기 계획(2025년~2029년)

- 프로그램의 구성과 운영방안

□ 시설운영

- 시설운영의 전문성 강화 방안

- 시설운영의 투명성 제고 방안

- 재정운영계획(2025년~2029년)

- 재정투자계획(2025년~2029년)

- 재정확충방안(2025년~2029년)

□ 시설 설치 계획

□ 시설현황

- 위치, 면적, 소유주 등 기본 현황 및 도면(등기 및 대장) 제출

□ 기타

□ 지역사회와의 협력관계 구축방안

□ 지역사회에서의 공신력 제고 방안

-

□ 유관기관들과의 협력관계 방안

-

□ 지역사회 자원동원 및 활용방안

-

□ 시설운영 실적(최근 3년, 2022년~2024년)

□

□ 해당 지자체의 지도․점검 결과(최근 3년, 2022년~2024년)

□ 지도․점검 결과(통보 공문서 반드시 첨부)

-

□ 향후계획

-

□ 시설․기관 종합평가 결과 및 향후 계획

□ 평가결과(최근 3년간 중앙부처단위 평가 결과)

-

□ 향후계획

-

[붙임 3] 사용인감계

사 용 인 감 계

대표인감	사용인감

위 인감을 ‘강원특별자치도 청소년○○○○○’위탁 신청 시부터 협약 체결 시까지 강원특별자치도에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위의 인감 사용으로 인한 법령상 모든 책임은 본 위탁 신청자에게 있음을 확인합니다.

붙임  기관․법인 등 인감증명서 1부

2024년     월       일

주        소:

등 록  번 호:

기관·법인명:

대   표   자:                      (인)

강원특별자치도지사 귀하

[붙임 4] 서약서

서     약     서

주        소:

기관·법인명:

‘강원특별자치도청소년○○○○○’운영 수탁자 선정을 위한 심의와 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하고, 만일 허위 기재사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 이의를 제기하지 않겠으며 신청의 무효 및 민·형사상 모든 책임을 감수하겠습니다.

2. 심의를 위해 구성된 ‘강원특별자치도 청소년○○○○○ 수탁자 선정심의위원회’의 심의기준, 심의방법 및 심의 결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠으며 위탁자로 선정될 시 강원특별자치도와 협약사항을 성실히 이행할 것을 본 서약서로 제출합니다.

2024년    월     일

대표자                   (인)

강원특별자치도지사 귀하

[붙임 5] 개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 강원특별자치도에서 실시하는 ‘강원특별자치도청소년○○○○○’의 위탁 신청서를 제출하면서, 「개인정보 보호법」제15조에 의거 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2024년 월 일 동의인(대표자) : (인) 강원특별자치도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 강원특별자치도지사는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 강원특별자치도청소년○○○○○ 수탁자 선정 심의 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 신청서 및 개인정보 제공동의서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? ■ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 수탁심의를 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 수탁신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? ■ 예 □ 아니오

[붙임 6] 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

○○○는 강원특별자치도 △△△사무를 수탁 운영함에 있어 종사자의 근로조건 및 권익보호를 위하여 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

1. ○○○는 수탁사무 종사자의 근로 수행과 관련하여 근로자의 인권 증진과 보호를 위하여 최대한 노력하고, 근로자의 안전과 건강을 위한 관련 조치를 다하겠습니다.

2. 수탁사무 종사자에게는 강원특별자치도와 사전 협의된 임금수준 또는 지원받은 임금수준으로 임금을 지급하겠습니다. 아울러 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험 등 관계법령이 정한 금액을 책정하여 지급하겠습니다.

3. 수탁사무 종사자의 적정 근로시간, 휴게시간 및 휴가 등을 통하여 종사자의 기본적 생활을 보장하고, 기타 「근로기준법」, 「산업안전보건법」, 「남녀고용평등과 일 가정 양립 지원에 관한 법률」 및 「노동조합 및 노동관계조정법」등 노동관계 법령을 준수하겠습니다.

4. 강원특별자치도 사전 승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠습니다.

5. 수탁사무 종사자에게 성희롱‧성폭력을 비롯한 성적 강압 행위, 노동력 착취적인 정신적 강압이나 언어폭력 등은 허용하지 않으며, 관련 사건 발생 시 즉시 피해자 보호 및 2차 피해 방지를 위한 적절한 조치를 취하고, 노동자의 개인정보나 사생활에 대한 권리를 존중하겠습니다.

○○○는 강원특별자치도 수탁사무를 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제･해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.

20  년    월    일

주      소 :

수탁기관명 :

대  표  자:                 (인)

[붙임 7] 민간위탁사무 청렴이행서약서

민간위탁사무 청렴이행서약서

“△△△”는 강원특별자치도(이하“도”라 한다) 민간위탁사무(“○○○”) 수행과 관련하여 체결한 협약, 관계 법령 및 지침을 준수하여 공정하고 투명하게 사무를 수행하고 “도”에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

수탁기관 선정, 협약 체결, 협약이행 과정에서 관계 공무원 또는 심의위원 등에게 직‧간접적으로 금품 향응 등의 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업정보 제공 포함)이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

사업비를 사업계획에서 정하는 목적과 용도에 따라 사용하고 관계 법령을 준수하여 관리‧집행하며, 위탁사무를 수행함에 있어 노동자의 인권 증진과 보호를 위해 최대한 노력하겠습니다.

아울러, 「강원특별자치도 사무의 민간위탁 조례」제8조(수탁기관의 의무)를 이행하지 않거나, 위탁계약 조건을 위반한 때에는 동 조례 제13조의3(위탁의 취소 등)에 따라 위탁이 취소될 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

20  년   월   일

주      소 :

수탁기관명 :

대  표  자:                 (인)

[붙임 8] 안전보건관리 준수 서약서

안전보건관리 준수 서약서

“△△△”는 산업재해예방을 위하여 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.

｢산업안전보건법, 「중대재해 처벌 등에 관한 법률｣등 관련 법규를 준수하겠습니다.

	≪ 계약업체의 안전 및 보건 확보 의무사항≫
① 재해예방에 필요한 인력･예산･점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행 ② 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행 ③ 중앙행정기관･지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행 ④ 안전･보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치

“△△△”는 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수 서약서를 제출합니다.

20  년   월   일

주      소:

수탁기관명:

대  표  자:          (인)