응  모  지  원  서

직위명	강원특별자치도( )의료원 이사
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자]
			생년월일
			주 소
			전화번호		휴대폰

학력사항	기 간			학 교 명			학위(전공)
	년 월 ~ 년 월			고등학교
	년 월 ~ 년 월			대학교
	년 월 ~ 년 월			대학원			(전공: )
	년 월 ~ 년 월			대학원			(전공: )
자격 및 면허	종 류			취득년월일		자격 및 면허	종 류		취득년월일
경력사항	근무기관	근무부서	직 위		담당업무			근무기간
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위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2025년    월    일

지 원 자 :                 (서명)

자  기  소  개  서

성 명
주 소
※ 해당 의료원 이사 지원동기 및 소신 등을 항목별로 구분, 구체적으로 기술하여 A4용지 2매 이내 제출

1. 지원동기 및 소신

2. 지방의료원 운영 실태에 대한 견해

3. 공공의료역할 수행에 대한 견해

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 강원특별자치도 공공의료과(공공의료운영팀)

∎ 관련법규 :「개인정보 보호법」 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	원장 추천·임명 시까지 활용, 보존기간(5년) 종료 즉시 폐기
연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
학력, 자격 및 면허, 경력 등	서류 및 면접심사 적격여부 확인

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.        다만, 위 제공사항은 응시자의 서류(면접)심사에 반드시 필요한 사항임을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까?        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을     거부하고자 할 때에는 개인정보 관리부서(책임자)를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년    월    일

성명 :               (인)

강원특별자치도(    )의료원 임원추천위원회 위원장 귀하

※ 추천서 (해당자에 한함)

추     천     서

지원기관	강원특별자치도( )의료원 이사
인적사항	성명	(한글)	생년월일
		(한자)
	주소	(우편번호 : )
	최종 학력		연 락 처	☏
				휴대폰 :
주요경력
위 내용을 확인합니다. 이사 후보자 : (서명 또는 인)
위 사람을 강원특별자치도( )의료원 이사 후보자로 추천합니다. 2025년 월 일 추천자(기관·단체명) : (인) 강원특별자치도( )의료원 임원추천위원회 귀하