[서식 1]

홈앤쇼핑 입점 희망 신청서

일반현황
신청일자	2025. . .			소속단체명 (협동조합 등)		*없는 경우 공란
업 체 명				전화번호
사업자등록번호				기업구분		중기업( ) 소기업( ), 소상공인( )
주 소
대 표 자	성 명
	휴대폰
	E-mail
업 종 (해당품목 남기고 삭제)	①식품 ②이미용(화장품) ③주방용품 ④주방가전 ⑤아동 ⑥잡화 ⑦패션 ⑧생활용품 ⑨레포츠 ⑩침구 ⑪가구 ⑫주얼리 ⑬기타( )
제조 여부 (해당품목 남기고 삭제)	직접생산 / 위탁생산(OEM) 제조 / 기타( )
설립연도	(년)				임직원수		(명)
‘24년 매출액	(천원)				‘24년도 해당제품 매출액		(천원)
업체 담당자	성 명				휴대폰
	직 위				이메일
중소기업확인서	*별첨必 중소기업현황정보시스템(sminfo.mss.go.kr)에서 발급 가능 (유효기간 확인 필수)

* 필요시 별지 사용 가능

상품정보
홈쇼핑 판매 희망 품목		상 품 명 (모델명)
		상품개요
		상품규격
		원 산 지
홈쇼핑 가격 정보		상품구성
		상품가격 (VAT포함가)
상품관련 인증내용		*공인기관 임상, 시험성적서 등
상품핵심 소구포인트 (강조사항)	1
	2

상 품 명	상 품 사 진

유통정보
판매 유통채널	오프라인	백화점( ), 대형마트( ), 아울렛( ) 편의점( ), 드럭스토어( )
	온라인	TV홈쇼핑( ), 오픈마켓( ), 소셜커머스( ) 종합몰( ), 전문몰( )
	라이브 커머스	판매채널 ( )
수출	진행경험 有	수출 여부 有( ), 無( )
		수출 바우처 사업 참여 경험 有( ), 無( )
	진행경험 無	수출 상담 희망 有( ), 無( )

공제사업
노란우산공제 / PL단체보험	노란우산공제	가입중( ), 미가입( )
	PL단체보험	가입중( ), 미가입( )

[서식 2]

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

● 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집하는 개인정보 항목	소속, 직위, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소, 생년월일
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 중소기업중앙회의 [홈쇼핑 입점 지원사업] 제공을 위해 사용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 ③ 홈쇼핑 입점 지원사업의 홍보, 만족도 등 조사, 중소기업 판로 지원 정책 및 사업 안내, 조사 실시를 위해 신청기업 및 지원기업 정보의 수집·조회 및 이용
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 [홈쇼핑 입점 지원사업] 종료 후 1년까지이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 당 기관의 [홈쇼핑 입점 지원사업] 신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함		□	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음	□

● 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 [필수]

제공받는자	목적	정보항목			보유 및 이용기간
홈앤쇼핑	홈쇼핑 입점 지원사업 운영, 정보 전달용	개인식별정보 (소속, 직위, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소)			홈쇼핑 입점 지원사업 종료 후 1년 또는 삭제 신청시까지
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 당 기관의 [홈쇼핑 입점 지원사업] 신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
개인정보 제3자 제공에 동의함			□	개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음		□

※ 개인정보 수집·이용·제공 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하거나 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2025.    .    .

성 명	(서명 또는 인)