제26회『강원특별자치도 자랑스러운 청소년상』추천서

① 추천부문	휴먼명조 12포인트
② 인적사항	주 소	강원특별자치도 ○○시군 ○○로(도로명 작성) 주민등록상 주소
	성 명
	소 속	학교 학년
	생년월일		자택 전화번호
			본 인 휴대폰
			보호자 휴대폰
③ 추천의견
	휴먼명조 12포인트
위 청소년을 제26회 강원특별자치도 자랑스러운 청소년상 수상후보자로 추천합니다. 2025년 월 일 추 천 자 : (직인) 강원특별자치도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 공적조서 및 공적요약서 각 1부. 2. 공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서 1부. 3. 도지사 포상에 대한 동의서 1부. 4. 주민등록초본 1부. 5. 공적 증빙자료 사본 1부. 끝.

	공 적 조 서					* 개인
성명		휴먼명조 13포인트	(한자)		江 原 道
생년월일		년 월 일	성별
국적 (외국인의 경우)
주소		강원특별자치도 ○○시군 ○○로(도로명 작성) 주민등록상 주소
직업		학생 등	소속		학교명, 학년, 반 기재
직급·계급			직위(직책)
포상종류		강원특별자치도지사 표창	추천순위		동일기관 추천 시
공적분야		※ 7개 분야 중 기재	수공기간		1년 10월
공적요지(70자 내외) 예) 핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
소속
직위		*대외직명표시	성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추천관 시장·군수, 학교장, 시설기관명 성명 홍 길 동 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력	년월일	이 력
2007년 2월 18일	**학교 졸업
		2008.1.1. ~현재까지
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일	내 용
공적내용
* 공적 내용은 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 * 4쪽 이상 넘기지 말 것 * 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 * 사진 등 기타 자료는 필요 시 증빙자료로 제출하고, 그 내용을 6하원칙에 의거하여 공적사항 란에‘기술’해야 함 * 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 * 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 * 서식변경 및 글꼴, 글자크기 변경 금지

공적요약서(추천자 명부)

연번	소 속 (주 소)	학 교 (학년반)	성명/성별 (생년월일)	거주 기간	공적요지
1	휴먼명조 12포인트	휴먼명조 12포인트	휴먼명조 12포인트	주민 등록상	증빙자료 반드시 제출

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 인적사항

소 속(주소)
직 위(직급)		생년월일
성 명		한 자

2. 공적내용

▹ 공적조서 내 공적내용 개조식으로 간략히 기재

3. 확인내용

▹ 공적내용에 대한 확인

▹ 표창 추천제한사항 확인

위 추천대상자의 공적내용이 사실임을 현지조사, 본인면담, 관련기관(단체), 증빙자료 등을 통해 확인하였으며, 결격사유 및 추천제한사항에 해당하지 않는 자에 한하여 표창대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2025년   월   일

【확 인 자】  공적조서의 조사자 소속, 직위, 성명  (인)

도지사 포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 강원특별자치도지사 포상 대상자로 추천됨에 따라 아래 사항에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

□ 개인정보 제공 동의

개인정보 보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부,

도지사 포상 대장관리

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우)

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유

< ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

□ 피추천인 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서(관련기관 포함)의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

위 본인은 도지사 포상 추천제한 사유에 해당하지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지거나 포상관련 민원이 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.    .     .

본  인  성 명                   (서명)

보호자  성 명                   (서명)

※ 작성시 유의(참고) 사항

❍ 공적조서에 공적내용은 1장 이상 작성

- 구체적인 내용을 가급적 자세하게 기재
(공적내용이 일반적인 내용일 경우 심사가 어려움)

- 봉사활동 시간의 경우 국외, 국내 별도 기입

∙ (국외봉사활동) 총 94시간(’23년 000봉사 4시간, ’24년 000봉사 20시간)

∙ (국내봉사활동) 총 80시간(’23년 000봉사 9시간, ’24년 000봉사 50시간)

* 봉사활동 기간은 추천일 기준 최근 3년 이내로 한정 함

❍ 사진 등 기타 자료는 필요 시 증빙자료로 제출하고,
그 내용을 6하원칙에 의거하여 공적사항 란에 ‘기술’해야 함

❍ 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등
기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

❍ 공적조서의 조사자는 추천기관의 해당과(팀)장, 학교담임, 지도교사,
단체의 사무국장급으로 하고, 추천자는 시장․군수, 각급 학교장, 대학총장(학장), 도내 청소년 관련 시설․기관장이 작성

※ 조사자 및 기관 직인 미날인 시 서류심사 제외