【별지 제8호서식(1)】

(앞 쪽)

자율점검업소 지정 신청서

처리기간

30 일

신

청

인

① 상호(사업장명칭)

② 대 표 자

③ 사업장 소재지

(TEL :         )

(FAX :         )

④자율점검

신청분야

□대기  □폐수  □폐기물  □소음․진동 □사업장일반폐기물 □기타(       )

⑤지정

요건

대기 배출시설

폐수 배출시설

소음․진동

기타 수질오염원

사업장일반폐기물

「환경오염물질배출시설 등에 관한 통합지도․점검규정」 제30조에 따라 위와 같이 자율점검업소 지정을 신청합니다.

년     월    일

신청인            (서명 또는 인)

강원특별자치도지사   귀하

⑥첨부서류 : 배출시설 설치사업장 등 현황카드  각 1부

수수료

없  음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성요령>

(뒷 쪽)

①②③ 배출시설 설치 허가증(신고서)상의 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 자율점검업소 지정요건 중 별표 8에 따른 해당 사항을 모두 기재

⑥ 배출시설 설치사업장 현황카드는 신청일 기준으로 해당분야 모두 작성하여 첨부

【별지 제1호서식(1)】

배출시설 설치사업장 현황 카드

ㅇ 일반현황(사업장공통)

등급구분

(대기/수질)

년도

등급

사업장명

소재지

(우편번호)

대표자

업종

배출시설허가

(신고) 번호

허가(신고)년  월  일

사업장

형태

대표

전화

번호

유해화학물질

허가번호

허가

년월일

시설종별

대기 :  종

폐수 :  종

조업

시간

시간/일

일/년

지역

구분

산업

단지

원 료 및 부 원 료 사 용 량 (년  간)

제품생산량 (년간)

원료 및 부원료

주성분

단  위

사용량

용  도

제품명

단위

생산량

환경전담 부서명

방지시설설치 및 투자비(백만원)

방지시설운영비

(백만원/년)

년 도

비 용

내 역

구분

비   용

계

대기

수질

환  경

기술인

구분

성명

학력

자격

구분

대기

-

계

수질

-

전력비

주요발생오염물질

대기

분진

SO2

NOx

특정

기타

약품비

폐기물처리비

수질

BOD

COD

SS

특정

기타

인건비

기 타

자가

측정

유무

대기

위탁사업장명

대기

수질

수질

환경책임

보험(또는 보장계약)

가입여부[가입기간]

(보장계약체결여부[계약기간])

가입범위[적합가입여부]

(보장범위[적합계약여부])

ex) 횡성 우천 일반산업단지

신고필증 별도 첨부로 갈음

신고필증 별도 첨부로 갈음

방지시설 투자비용 작성, 방지시설 면제 시설인 경우 공란

배출사업장 운영일지를 참고하여 작성

자가 또는 위탁 측정 결과값 작성하거나 신고필증에 신고된 사항 작성 가능

자가 또는 위탁 여부 작성