붙임 3		구비서류 작성안내 및 서류양식

1. 신청서류 표지규격

〈측면〉	〈앞면〉 2025년 강원특별자치도명장 신청 서류 분야명 : 직종명 : 소속명 : 신청인 :
2025년 강원특별 자치도 명장 신청서류
(분 야) (직 종)
소속 : 성명 :

○ 신청서류는 제본하고(바인더 형태 불가) 표지는 A4 size 백상지로 인쇄

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하나, 250페이지 이내 작성(첨부물 포함)

○ 한글, PDF 등 보유 전자파일은 이메일로 송부 (difficult9352@korea.kr)

2. 접수 및 서류작성 안내 : 3부(권) 제출

□ 신청서 작성 시 아래사항을 참고하시기 바랍니다.

① 우편접수는 접수마감일 우체국 소인이 날인된 것에 한하여 유효합니다.

직접방문 접수는 접수마감일 18시까지만 접수합니다.

② 직인 누락 등 자격요건서류에 결격사항이 있을 경우 심사에서 제외되거나

착오기재 등으로 평가에 불이익을 받을 수 있으니 유의하여 작성바랍니다.

③ 경력산정 기준일은 강원특별자치도명장 선정 공고일을 기준하여 신청 직종에

15년 이상 근무하여야 자격요건이 됩니다.

④ 강원특별자치도명장 추천서와 경력증빙서류(사업자등록증명원, 4대보험 가입        증명서 등)은 공고일 이후 발급받은 것으로 제출해야 합니다.

⑤ 신청직종은 소지자격증, 운영 업종과 일치하는 직종을 2025년도 강원특별자치도명장 선정·지원계획 공고에 나와 있는 【붙임1】 『2025년 강원특별자치도명장 선정 직종 및 직무내용』을 참고하여 신청해야 합니다.

⁕ 공고문 내 【첨부1】 직종에 없는 경우 신청이 불가함.

⑥ 신청서류 중 착오기재로 인한 불이익은 신청인 책임으로 합니다.

⑦ 신청서류는 반드시 규정서식을 사용하여야 합니다.

⑦ 서류의 반환을 원할 경우 신분증을 지참한 후 방문하여 1권만 수령하실 수 있습니다.

⑧ 서류내용이 외국어로 기재된 경우 번역하고 공증해서 제출하여야 합니다.

⑨ 제출서류 중 필수 제출서류는 반드시 제출해야 하며, 나머지 서류는

해당 사항이 있는 경우에 제출하시기 바랍니다.

⑩ 제출서류는 2025년 강원특별자치도명장 신청서류목록의 순서에 따라

별지서식 - 첨부물 순으로 편철합니다.

⑪ 내용별 분류가 가능하도록 간지를 넣고 목록을 작성합니다. 또한 색인 가능한 견출지 등으로 표시해 주시기 바랍니다.

⑫ 서식 중 청색 글씨는 작성 예시이며 흑색으로 신청인이 적정하게 수정하여

작성하시면 됩니다.

3. 2025년 강원특별자치도명장 신청서류 목록

※ 필수 제출 서류(●), 해당 사항이 있을 경우 제출 서류(○)

연번	제 출 서 식	필수여부	비 고
1	서약서	●
2	개인정보 수집·이용 동의서	●
3	신청서	●
4	추천서	●
5	주민등록초본	●	공고일 현재 강원자치도 거주 확인
6	강원특별자치도명장 프로필 반명함판(3*4cm) 증명사진을 프로필에 첨부	●
7	보유 숙련기술에 대한 설명서	●
8	경력총괄표	●
9	경력(재직)증명서	●
10	경력사실확인서	○
11	해산(폐업)경력 사실확인서 A형 (사업주용)	○
12	해산(폐업)경력 사실확인서 B형 (근로자용)	○
13	기능경기입상경력 현황	○
14	국가기술자격취득 현황	○
15	우수 숙련기술인 선정 현황	○
16	특허·실용신안·디자인등록 실적 현황	○
17	서적, 논문 저술 실적	○
18	보유숙련기술과의 관련성	○
19	산업발전 및 지역발전 기여도	○
20	기능경기대회 입상선수지도 또는 심사위원 참여현황	○	최근 10년 기간
21	숙련기술 출제, 검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황	○	최근 10년 기간
22	지역학교·행정기관 참여현황	○	최근 10년 기간
23	사회봉사 활동 실적 현황	○	최근 10년 기간
24	포상 수상 내역	○	최근 10년 기간

4. 서류작성 요령

1) 서약서(별지1호 서식) : 필수 제출

○ 2025년 강원특별자치도명장 선정 직종 및 직무내용을 참고하여 신청 분야 및 직종을 선택하여 기재

○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재

○ 작성일자와 신청인 성명을 기재하고 서명 또는 날인합니다.

2) 개인정보 수집․이용 동의서(별지2호 서식) : 필수 제출

○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재

○ 주민등록번호 필수 기재 (체납사실여부 조회 때 활용)

※ 작성 시 개인정보의 이용목적, 이용범위, 이용기간 등을 확인하여 작성하고 개인정보 이용에 동의하지 않을 시에는 선정심사 및 사후관리를 할 수 없어 강원특별자치도명장 신청을 제한함

3) 강원특별자치도명장 선정신청서(별지3호 서식) : 필수 제출

○ 38개 분야, 92개 직종 중에서 선택하여 기재  ※ 해당 직종이 없을 경우 신청 불가

○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 기간 기재

○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격 기재

(기능장, 기술사, 산업기사, 기사, 기능사, 기능사보 중 선택)

○ 기능경기 입상경력란은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위 기재

○ 특기사항란에는 기술 공적 중에서 가장 대표적인 것을 간략하게 기재

○ 신청인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인합니다.

4) 강원특별자치도명장 선정추천서(별지4호 서식) : 필수 제출

○ 신청인은 반드시 추천권자로부터 추천을 받아야 신청 접수가 가능함

○ 추천권자 : 도내 시장·군수, 도내 상시근로자 50인 이상인 기업체의 장,                    도단위 업종별 협회장 등

○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 기간 기재

○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격 기재

(기능장, 기술사, 산업기사, 기사, 기능사, 기능사보 중 선택)

○ 기능경기 입상경력란은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위 기재

○ 신청인은 추천서에 해당사항을 기입하여 추천권자에 추천을 의뢰

(단, 추천사유란은 추천권자가 작성하는 란으로 빈칸으로 추천기관에 제출)

○ 추천서에는 반드시 추천일자와 추천기관 장의 직인 날인을 받아야 합니다.

5) 주민등록 초본 : 강원특별자치도 거주 확인을 위해 필수 제출

6) 강원특별자치도명장 신청자 프로필(별지5호 서식) : 필수 제출

○ 프로필은 강원특별자치도명장으로 선정될 경우 본인의 모든 공적을 요약해서 널리 알리는 중요한 자료가 되므로 정확하게 작성(보도자료 활용 및 배포)

○ 자격취득, 기능경기입상은 최상위만 기재

○ 연령은 주민등록번호 기준으로 기재

○ 학력은 최종학교를 기재하되 재학 중인 경우 재학 중인 학교명과 (  )에

재학 중으로 표시

7) 보유 숙련기술에 대한 설명서(별지6호 서식) : 필수 제출

○ ‘분야‘ 및 ’직종‘은 신청서와 추천서의 ‘분야‘ 및 ’직종‘과 동일하게 기재

하여야 하며, 내용은 이해하기 쉽고 간결하면서 구체적으로 작성

○ 신청분야 및 직종과 관련된 핵심적인 내용을 이해하기 쉽고 간결하게

구체적으로 작성(1페이지 내로 작성)

○ 하단의 ‘현장확인 시 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술’은 서류심사 결과

현장실사 대상자로 선정되었을 경우 신청인이 신청직종과 관련하여

현장에서 시연할 내용을 구체적으로 기재합니다.(1 ~ 2페이지로 작성)

※  필요 시 신청인이 제시한 시연내용 외 심사위원이 추가로 시연과제 제시 가능

8) 경력총괄표(별지7호 서식) : 필수 제출

○ 신청 직종과 관련된 현장(기업)에서 근무한 총 경력을 근무한 기업별로            재직기간과 소속, 직위, 세부 담당업무 기재

※ 근무한 기업별 경력(재직)증명서 또는 해산(폐업)경력 사실확인서, 경력 사실  확인서

등이 첨부되어야만 경력으로 인정함

○ 신청일자와 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

9) 경력(재직)증명서(별지8호 서식) : 필수 제출

○ 본 서식은 근무한 기업(산업현장)별로 각각 작성하여야 함

○ 경력증명란의 “재직기간”은 4대보험 중 1개의 가입증명서에 기재된 내용과       일치하여야 하며, 담당업무는 구체적으로 기재

○ 경력증명서는 해당기업의 인사부서에서 작성하고 작성자의 직위, 성명,

연락처를 기재하고 서명 또는 날인

○ 신청인과 대표자가 동일인인 경우 사업자등록증명원을 첨부하여야 합니다.

○ 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의

가입증명서를 첨부하여야 합니다.

10) 경력 사실 확인서(별지9호 서식)

☞ 경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력 입증이 어려울 경우

○ 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)이고, 4대 보험 중

1개의 가입증명서를 제출할 수 없는 경우 예외적으로 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성하여야 함

○ 이 서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하여야 하며,

공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않습니다.

※ 경력을 사실확인 받기 위해 연대보증인(입증인)을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자 이어야 합니다.

11) 해산(폐업)경력 사실확인서 A형[사업주용] (별지10호 서식)

☞ 근무했던 사업체가 해산(폐업) 등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우 작성

○ 사업주용은 신청인이 등기임원 또는 사업주인 경우에 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부등본을

반드시 첨부하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않습니다.

12) 해산(폐업)경력 사실확인서 B형[근로자용] (별지11호 서식)

☞ 근무했던 사업체가 해산(폐업) 등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우 작성

○ 근로자용은 신청인이 근로자인 경우 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 신청인의 재직 당시 업체의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개       가입증명서 반드시 제출하여야 하며, 미제출시 경력으로 인정하지 않습니다.

13) 기능경기입상 경력 현황(별지12호 서식)

○ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력만 기재함

(단, 우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

○ 개최년도, 대회명, 참여직종, 입상내용(금, 은, 동) 등을 기재함

※인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한   민간 기능경기대회, 국제장애인기능올림픽대회, 전국장애인기능경기대회

○ 근거서류로 입상확인서 또는 상장의 사본을 첨부합니다.

14) 국가기술자격 취득 현황(별지13호 서식)

○ 신청직종과 관련한 기능장, 기술사, 산업기사, 기사, 기능사, 기능사보 취득        사항만 기재

○ 취득일자, 종목, 등급, 발행처 등을 기재

○ 근거서류로 자격증 사본 또는 자격취득확인서 등을 첨부합니다.

15) 우수 숙련기술인 선정 현황(별지 14호 서식)

○ 우수 숙련기술자, 숙련기술전수자, 국가품질명장 선정 현황 기재

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 선정 증서 사본 또는 확인서를 첨부합니다.

16) 특허·실용신안·디자인등록 실적 현황(별지15호 서식)

○ 신청직종과 관련된 특허등록 실적이 있는 경우 작성

※ 신청자가 발명자로 등록되어 있어야하며 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

○ 신청직종과 관련된 업무개선 실적으로 실용신안 등록, 디자인등록 실적이 있는 경우 작성

※ 신청자가 고안자(실용신안) 또는 창작자(디자인등록)로 등록되어 있는 경우 인정되며, 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

○ 특허등록에 대한 제목, 등록일자, 발급기관 기재

○ 반드시 ‘단독’ 또는 ‘(  )인 공동’으로 수행했는지 여부를 기재

○ 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서를 첨부합니다.

17) 서적․논문 저술 실적(별지16호 서식)

○ 구분란에 ‘서적’ 또는 ‘논문’을 구분하여 기재함

○ 제목란에 서적 또는 논문 제목을 기재함

○ 내용란에 서적 또는 논문의 핵심내용(신기술, 공정개선, 처리과정개선 등)을

기재하고 총 페이지수를 함께 기재함

○ 연월일란에는 출판일 또는 등록일을 기재함

○ 단독, 공동란에는 신청인 혼자인 경우 “단독”/ 공동인 경우는 “( )공동”으로       표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재함

○ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지와 저자관련 부분과 목차도 사본 첨부

○ 서적‧논문실적은 별도의 ‘연구실적 목록’(별지18-1)을 첨부하여야 합니다.

서적‧논문 연구실적 목록(별지 18-1 서식)

일련번호	연구형태 (논문,서적)	논문분류 (SCI급, 학진 등재지 저서, 학위)	책임구분 (역할)	발표년/월	제 목 (저서명)	학술지명 (출판사명)	학회명

20   년    월     일

제출자  소속:                   성명:       (서명)

18) 보유 숙련기술과의 관련 실적 현황 서술 제출(별지17호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 내용을 간략하게 요약한 “제목” 기재

○“본문”에는 실적을 단순 나열하지 말고, 본인의 핵심 보유기술*과             관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과를 서술식으로 기재

* 특허, 실용신안, 서적, 논문, 디자인등록, 신청직종 관련 문제집, 학술서, 메뉴얼 관련한 보유기술을 활용한 사례 등 서술

○ 3페이지 이내 작성

○ 글꼴은 신명조체, 크기는 12pt로 작성

19) 산업발전 및 지역 기여 실적 서술 제출(별지18호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 내용을 간략하게 요약한 “제목” 기재

○ “본문”에는 실적을 단순 나열하지 말고, 본인의 핵심 보유기술*과         관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과를           서술식으로 기재

* 특허, 실용신안, 서적, 논문, 디자인등록, 신청직종 관련 문제집, 학술서, 메뉴얼과 관련한 보유기술을 제외한 공정개선, 상품개발, 박람회․전시회 출품․개최, 경진대회 개최 등과 관련하여 보유한 기술 기재

○ 3페이지 이내 작성, 글꼴은 신명조체, 크기는 12pt로 작성

○ 공고일 기준 10년 이내 보유 기술 활용 실적 제시

20) 기능경기대회 입상선수 지도 또는 심사위원 참여현황(별지19호 서식)

○ 직종, 신청인의 성명을 기재 【공고일 기준 최근 10년간 실적 인정】

○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한

기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여횟수는 실제로 참여한 횟수를 기재(일수개념이 아님)

※ 예) 2018년 기능경기대회 3일간 심사위원으로 참여한 경우에는 1회로 인정

○ 실적인정 대상

① 지방, 전국, 국제기능경기대회 입상선수 지도 횟수

※ 입상선수 지도 인정범위 : 금, 은, 동

② 지방, 전국, 국제기능경기대회 심사위원 참여 횟수

○ 근거서류로 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 수 있는 서류를 제출해야합니다.

※ 예시 “국가기술 자격검정 심사위원 위촉 확인서” 참조

21) 숙련기술 출제, 검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황(별지20호 서식)

○ 직종, 신청인의 성명을 기재 【공고일 기준 최근 10년간 실적 인정】

○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한 기관(단체)의

명칭을 기재

○ 실제로 참여한 횟수를 기재

① 숙련기술 관련 출제위원, 검토위원 참여 횟수

② 숙련기술 관련 국가기관의 실기시험 감독위원 참여 횟수

○ 근거서류로 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 수 있는 서류를 제출해야합니다.

※ 예시 “국가기술 자격검정 심사위원 위촉 확인서” 참조

22) 지역학교·행정기관 참여현황(별지21호 서식)

○ 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 기관명란은 학교 참여·활동한 기관의 명칭을 기재

○ 지역학교(고등학교, 대학, 대학교) 자문위원, 특강(강사) 참여횟수 또는 행정기관(도, 시군) 자문위원 참여횟수 기재 【공고일 기준 최근 10년간 실적 인정】

- 숙련기술 관련 초청 특별강의, 청소년직업진로 등 초중등교육법 및 고등교육법에서 인정하는 학교에서 실시한 기술전수 실적 인정

- 학교/기관당 연간 1건 인정

○ 지역학교 자문위원, 특강(강사)는 숙련기술 관련이 있어야 하나 행정기관의 경우 숙련기술 관련 없이 인정

○ 근거서류로 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.

※ 예시 “국가기술 자격검정 심사위원 위촉 확인서” 참조

※ 위촉장에 위촉기간이 명시되어있는 경우 위촉장 사본 첨부 가능

23) 사회봉사 활동 실적 현황(별지22호 서식)

○ 신청직종과 관계없이 봉사한 실적을 기재 【공고일 기준 최근 10년간 실적 인정】

○ 인정 봉사단체는 사회복지사업법 등 법적근거에 의해 인정된 봉사단체, 대상 실적은 자원봉사활동기본법 제7조 (자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동

[자원봉사활동의 인정 단체] ※‘사회봉사활동인증센터>봉사활동처 조회’에서 확인 가능

- 사회복지사업법 등 관계 법령 및 사회복지봉사활동 인증관리규정에 따라 한국사회복지협의회에 의하여 지정된 사회복지봉사활동 인증센터

- 자원봉사활동기본법 등 관계 법령과 조례에 따라 국가기관 및 지방자치 단체에 설립된 자원봉사센터

- 사회복지사업법 등 관계 법령에 따라 사회복지사업을 행할 목적으로 설립된 사회복지법인 및 시설

- 비영리민간단체지원법에 따라 영리 아닌 공익활동을 행할 목적으로 등록된 비영리민간단체 등

[자원봉사활동의 인정범위]

1. 사회복지 및 보건 증진에 관한 활동,  2. 지역사회 개발·발전에 관한 활동

3. 환경보전 및 자연보호에 관한 활동

4. 사회적 취약계층의 권익 증진 및 청소년의 육성·보호에 관한 활동

5. 교육 및 상담에 관한 활동,  6. 인권 옹호 및 평화 구현에 관한 활동

7. 범죄 예방 및 선도에 관한 활동,  8. 교통질서 및 기초질서 계도에 관한 활동

9. 재난 관리 및 재해 구호에 관한 활동,  10. 문화·관광·예술 및 체육 진흥에 관한 활동

11. 부패 방지 및 소비자 보호에 관한 활동,  12. 공명선거에 관한 활동

13. 국제협력 및 국외봉사활동,  14. 공공행정 분야의 사무 지원에 관한 활동

15. 그 밖에 공익사업의 수행 또는 주민복리의 증진에 필요한 활동

○ 기관 또는 단체명란은 참여‧활동한 기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여일자, 봉사시간을 일자별로 기재

○ 금전적 기부는 반영하지 않음  ＊헌혈 인정

○ 근거서류는 봉사활동기간, 봉사시간, 봉사참여횟수, 활용내용 등이 명기된 사회복지자원봉사 실적인증서 원본 또는 사본을 제출하여야 합니다.

※ 사회복지자원봉사인증관리(www.vms.or.kr) 및 자원봉사포털(www.1365.go.kr)에서 발급한 실적증명서, 예시 참조 “사회복지자원봉사실적 인증서”

24) 포상 수상내역(별지23호 서식)

○ 숙련기술 관련 강원특별도지사 이상의 포상 수상 내용만 기재합니다.

※ 공고일 기준 최근 10년간 실적 인정

※ 최고점수 한가지만 인정

※ 개인명의의 표창이 아닌 단체표창은 제외

※ 유관기관 표창, 감사장, 감사패 등은 인정하지 않음

※ 기능경기대회 입상실적과 동일한 대회에서 받은 표창은 제외

○ 근거서류로 사본을 첨부합니다.

【별지1호 서식】

서     약     서

신 청 직 종 : 00기계(92개 직종 중 선택)

성       명 : 홍 길 동

생 년 월 일 :      .     .     .

소       속 : ㈜강원

직       위 : 대  표

상기 본인은 「2025년 강원특별자치도명장」 신청자로서 다음 사항을

준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 때에는 어떠한 제재 조치도 감수한다.

2. 강원특별자치도명장으로 선정된 후 취소 조항, 포상 추천제한 사항 적발, 거짓 또는 부정한 방법에 의한 선정, 향후 사회적 물의 유발 등으로 강원특별자치도명장 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

년    월    일

신청인 :    홍 길 동  (인)

강원특별자치도지사 귀하

【별지2호 서식】

개인정보 수집․이용 동의서

신 청 직 종 : 00기계(92개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 – 0000000

소        속 : (주)강원

직        위 : 대  표

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 강원특별자치도명장 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 강원특별자치도명장 선정 심사와 강원특별자치도명장 선정 시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 강원특별자치도명장 선정 신청인으로, 강원특별자치도청 및 관련기관에서

① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 정부포상 업무지침 상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것

(체납사실 여부 조회 및 확인 등)

③ 인적사항과 공적내용이 강원특별자치도청 및 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것

④ 강원특별자치도명장으로 선정이 확정될 경우 그 내용이 강원특별자치도청 및 관련기관 홈페이지에 게재되는 것

⑤ 강원특별자치도명장으로 선정된 사항 및 숙련기술진흥사업과 관련하여 언론보도, 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 강원특별자치도명장 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 강원특별자치도명장 신청서 접수를 제한합니다.

년     월     일

신청인 :    홍 길 동  (인)

강원특별자치도지사 귀하

【별지3호 서식】

강원특별자치도명장 선정신청서
접수번호		접수일			처리기간
신청인	직종
성명	생년월일
소속	종사기간
주소(사업장)	전화번호(휴대전화)
국가기술 자격	종목 및 등급
취득일
기능경기 입상 경력	년도(제 회) 대회 부 직종 위
특기사항
「강원특별자치도명장 선정 및 지원 조례」 제3조제1항, 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신 청 인		(서명 또는 인)
강 원 특 별 자 치 도 지 사 귀하
첨부서류	1. 「강원특별자치도명장 선정 및 지원 조례 시행규칙」 별지 제2호서식의 강원특별자치도명장 선정추천서[종사하는 주된 사업장의 소재지를 관할하는 시장․군수, 도내 상시근로자 50인 이상인 기업체의 장, 도 단위 업종별 협회장 중 어느 하나에 해당하는 사람의 확인이 포함되어야 합니다] 1부 2. 경력증명서, 재직증명서 등 경력을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 신청인이 보유한 숙련기술에 대한 설명서 1부 4. 공적설명서 및 공적을 증명할 수 있는 자료 각 1부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지4호 서식】

강원특별자치도명장 선정 추천서

직종

성명

생년월일

소속

종사기간

주소(사업장)

전화번호(휴대전화)

국가기술자격

종목 및 등급

취득일

기능경기

입상 경력

년도(제   회)            대회            부            직종            위

추천 사유

「강원특별자치도명장 선정 및 지원 조례」 제5조제1항, 시행규칙 제3조제1항에 따라 위 사람을 강원특별자치도명장으로 추천합니다.

년          월          일장

시장․군수

직인

상시 근로자 50인 이상인 기업체의 장

또는 도 단위 업종별 협회장

강 원 특 별 자 치 도 지 사 귀하

※ 신청인은 이 추천서를 「강원특별자치도명장 선정 및 지원 조례 시행규칙」 별지 제1호서식 강원특별자치도명장 선정신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

강원특별자치도명장 신청자 프로필											사진(3*4㎝)
신청분야	기계설계			신청직종
성 명	홍길동(洪吉童)			생년월일		. .	연 령		만 세
소 속				직 위			근무경력		년
자격취득	※ 최상위 등급 기재			최종학력
기능경기 입 상	( )년도( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주 소	직장							연락처
	자택							자 택
	e-mail 주소							휴대폰
주요공적내용					(페이지내 작성)
1)신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대한 기술 2)신기술 개발, 포상, 책발간, 사회봉사 등 공적에 대한 요약 기술 3)사회봉사, 후진 양성을 위한 노력 등 기술

【별지5호 서식】

【별지6호 서식】

보유 숙련기술에 대한 설명서

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	생년월일	000000
보유 숙련기술에 대한 설명
신청서와 추천서 ‘분야’ 및 ‘직종’과 동일하게 기재합니다. 또한 내용을 이해하기 쉽게 간결하면서 구체적으로 작성해야 합니다. - 신청직종 관련 개발, 개선사항 등 자세하게 기재 - 개선효과 및 파급 효과 기재 (1페이지 내로 작성)
현장실사 시 시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술
서류심사 결과 현장실사 대상자로 선정되었을 경우 신청인이 신청직종과 관련하여 현장에서 시연할 내용을 구체적으로 기재합니다. (1 ~ 2페이지로 작성) - 필요 시 신청인이 제시한 시연내용 외 심사위원이 추가 시연과제 제시 가능

※ 보유 숙련기술에 대한 설명서 작성은 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

【별지7호 서식】

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	주민등록번호		000000-0000000		연락처	전 화:(00)000-0000 휴대폰:000-0000-0000
구분	재 직 기 간				소 속	직위(직책)		담당 업무
경력	81.03.01.～95.04.30.		14년 1월		(유)갑우정밀기계	사 원		기계설계 및 제도
	95.05.01.～97.12.31.		2년 8월		(주)갑을병	주 임		기계설계 및 제도
	98.01.01.～99.10.31.		1년10월		(주)서도국	과 장		기계설계 및 제도
	99.11.01.～10.04.01.		10년 5월		(주)율도국	대 표		기계설계 및 제도
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	소 계		29년 월

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년     월     일

신청인  홍 길 동 (서명)

【별지8호 서식】

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)강원			대 표 자				이순신
성 명		홍 길 동		주민등록번호			000000-0000000
사 업 체		주 소 : 강원특별자치도 00시 00로 00번길 00 전화번호 : (00) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장		1999.. .03.. 01～2000.. 02. 28.			1년 월		기계설계 및 제도
조립부	과 장		20.02. .03. .01～2019.. 03. .31.			18년 월		기계설계 및 제도
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월

이 증명은 강원특별자치도명장 신청을 위한 자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인  홍 길 동 (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년    월    일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

붙  임 : 1. 신청인이 대표자인 경우 사업자등록증명원 첨부.

2. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 첨부.

사 업 체 명     (주)강원

대  표  자     0 0 0        직인

【별지9호 서식】

경력 사실 확인서

본 사실확인서는 강원특별자치도명장 신청시 근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등) 등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호			000000-0000000
상 호		대표자		직 위	재 직 기 간		담당업무
(주)강원		홍길동		사 원	81.03.01.~ 95.04.30. (14년 1월)		기계설계 및 제도

입증인(1)	본 적 :	강원특별자치도 00시 00로
	주 소 :	강원특별자치도 00군 00면
	성 명 :	000			(인감 또는 자필서명)
	근무처(직위) :		㈜갑을병(과장)			주민등록번호 :		000000-0
	제출자와의 관계 :			동료직원		전화번호 :	010-000-0000

※ 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하셔야 인정되오며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

강원특별자치도지사 귀하

【별지10호 서식】

해산(폐업)경력 사실확인서 A형 [사업주용]

본 사실확인서는 강원특별자치도명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)강원	1997		대표이사	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

년      월      일

성  명 :  홍  길  동     (인)

붙  임 : 1. 폐업사실증명원 1부.(개인,법인사업자)

2. 폐업업체 등기부 등본(법인사업자) 1부.

강원특별자치도지사 귀하

【별지11호 서식】

해산(폐업)경력 사실확인서 B형 [근로자용]

본 사실확인서는 강원특별자치도명장 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)강원	1997		주 임	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

입 증 인   주 소 : 강원특별자치도 ○○○○ ○○○○

주민등록번호 : 000000-0

성 명 : ○○○    (인)

당시근무처(직위) : (주)강원 (과장)   현 근무처(직위) : (주)강원 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

붙  임 :  신청인의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 1부.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다.

강원특별자치도지사 귀하

【별지12호 서식】

기능경기입상경력 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능올림픽대회, 전국장애인기능경기대회, 지방장애인기능경기대회

※ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금, 은, 동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

【별지13호 서식】

국가기술자격 취득 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 상위순으로 작성 (기술사, 기사 제외)	-		첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 국가기술자격 : 신청직종과 관련한 기능장, 기술사, 산업기사, 기사,

기능사, 기능사보

【별지14호 서식】

우수 숙련기술인 선정 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
우수숙련기술자				첨부000 ( 페이지)
숙련기술전수자				첨부000 ( 페이지)
국가품질명장				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 : 우수 숙련기술자, 숙련기술전수자, 국가품질명장(산업통상자원부 선정)에 한함

【별지15호 서식】

특허·실용신안·디자인등록 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				공동 ( 3 )인	첨부000 ( 페이지)
3	실용신안 등록				단독	첨부000 ( 페이지)
4	실용신안 등록				(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
5	디자인등록				단독	첨부000 ( 페이지)
6	디자인등록				(5)인 공동	첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

○ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중 이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

【별지16호 서식】

서적, 논문 저술 실적

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적	기기설계실무	기계설계 고도화와 트랜드		단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 연구실적으로(서적·논문 저술 실적과 문제집, 학술서, 매뉴얼 개발 실적) 중복적용 불가

※ 서적, 논문실적은 별지18-1호 서식‘연구실적 목록’첨부(가로서식으로 작성 가능)

【별지16-1호 서식】

서적‧논문 연구실적 목록

일 련 번 호	연구형태 (논문, 서적)	논문분류 (SCI급, 학진 등재지 저서, 학위)	책임구분 (역할)	발표년/월	제 목 (저서명)	학술지명 (출판사명)	학회명

년    월     일

제출자  소속:

성명:                      (서명)

【별지17호 서식】

보유 숙련기술과의 관련성

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   한 숙 련   ]

순번	구 분	번호	제 목	등록일
1	특허	특허등록번호	제목	등록일
※ 본인의 핵심 보유 기술이 해당 특허, 실용신안 등에 발현된 부분 명시, 동 내용이 현장에서 활용되고 있는 사례 등에 대해 서술
순번	구 분	번호	제 목	등록일
3	서적	ISBN 또는 출판등록번호	제목	출판일
※ 본인의 핵심 보유 기술을 해당 서적, 논문에 담아낸 부분 명시, 동 서적 또는 논문의 활용 사례 등에 대해 서술

※ 정성평가, 3페이지 이내

【별지18호 서식】

산업 및 지역발전 기여 실적

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   한 숙 련   ]

제목	내용을 간략하게 요약한 제목 기재
※ 디자인등록, 신청직종 관련 문제집, 학술서, 메뉴얼 외에, 보유 숙련기술을 활용하여 산업발전에 기여한 실적과 그 성과에 대해 서술 - 예 : 공정·품질개선, 경비절감, 상품개발, 박람회·전시회 출품·개최, 경진대회 개최 등 - 실적을 단순 나열하는 것이 아닌, 본인의 핵심 보유기술과 관련하여 가장 자신있는 사안을 선택하여 추진 경과 및 성과 제시

※ 정성평가, 3페이지 이내

【별지19호 서식】

기능경기대회 입상선수지도 또는 심사위원 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	신청직종과 관련 여부	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	유	제47회 전국기능경기대회 입상선수 지도교사 참여	1	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	유	제47회 전국기능경기대회 심사위원으로 참여	1	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	유	강원특별자치도기능경기대회 심사위원으로 참여	5	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

【별지20호 서식】

숙련기술 출제, 검토위원 또는 실기시험 감독관 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	신청직종과 관련 여부	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	유	00직종 출제위원 참여	5	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	유	00직종 검토위원 참여	10	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	유	00직종 실기시험 감독관 참여	5	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

【별지21호 서식】

지역학교 ‧ 행정기관 참여현황

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	000대학교	00학과 시간강사 참여	1회	첨부000 ( 페이지)
2	강원도청	주민참여 예산위원회 참여	1회	첨부000 ( 페이지)
3		⁕ 학교참여는 숙련기술관련인 경우 인정 행정기관 참여는 상관없이 인정함		첨부000 ( 페이지)
4		⁕ 근거서류 중 위촉장에 위촉기간이 명시되어있는 경우 위촉장 사본첨부 가능		첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
6				첨부000 ( 페이지)
7				첨부000 ( 페이지)
8				첨부000 ( 페이지)
9				첨부000 ( 페이지)
10				첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12				첨부000 ( 페이지)
13				첨부000 ( 페이지)
14				첨부000 ( 페이지)
15				첨부000 ( 페이지)
16				첨부000 ( 페이지)
17				첨부000 ( 페이지)
18				첨부000 ( 페이지)
19				첨부000 ( 페이지)
20				첨부000 ( 페이지)

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적(별지19호,20호,21호) 근거서류 양식 “예시”

국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서

성        명 :

주민등록번호 :         -

상기인은 한국산업인력공단에서 시행한 국가기술자격검정 기술사 심사위원으로 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 심사위원 위촉사항

년 도	회 별	종목 및 등급	참여일시
2009	기술사 제89회	소음진동기술사	2009.11.5(목) 12:30~18:00
2008	기술사 제86회	소음진동기술사	2008.11.8(토) 08:30~18:00

발급일자 :

한국산업인력공단 이사장

【별지22호 서식】

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2013.6.20	0시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2014.3.5	0시간	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기)	2015.3.2~3.3	2일,0시간	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
6		-봉사활동시간이 명기된 사회복지봉사			첨부000 ( 페이지)
7		활동실적인정서(일시,장소,시간 등)를			첨부000 ( 페이지)
8		첨부하여야 함			첨부000 ( 페이지)
9		-금품 등을 기부한 실적은 불인정			첨부000 ( 페이지)
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[첨부]  사회봉사 활동 근거서류 양식 “예시”

온라인 확인번호 제○○○○○-○○○○-○○○○호

발급번호 제○○○○-○○○○호

사회복지자원봉사실적 인증서

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

주        소 : 강원특별자치도 춘천시 000

[자원봉사활동 실적]

● 활동기간 : 2015년 6월 20일

● 장    소 : 00사회복지관

● 활동시간 : 8시간

● 활동횟수 : 1회

● 활동내용 : 농기계 수리 및 정비 지원

사회복지자원봉사 관리규정 제9조 제2항에 따라  위와 같이 자원봉사실적이 있음을 인증함.

20   년  월  일

인증관리요원 제oooo호  ooo  성명       (인)

발급 기관명의  [직인]

【별지23호 서식】

포상 수상 내역

[ 분야 :	기 계	직종 :	기계조립	신청인 :	홍 길 동 ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
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