붙임		후보자 추천 서식

【서식 1】전문 심사용

제10회 강원과학기술대상

(            부문 )

(추천권자 또는 추천단 대표)
소 속
성 명		(인)

수상후보자
소속기관
분 야

※ 수상후보자 이력서는 별도 첨부

1. 공적 개요

※ 기술한 내용과 관련된 사항에 대하여 관련 증빙을 첨부해 주십시오.

2. 공적 발표(저술, 보도, 발표)내역

※ 공적과 관련된 저술, 보도, 발표사례 등을 기재, 관련 증빙을 별도 첨부해 주십시오.

※ 국외발표의 경우 언론매체 소개

◦ 발행기관 명칭:	비고(저명도 등)
◦ 발행기관이 소재하는 국가명, 도시명:
◦ 발행부수(약):

3. 파급효과

※ 해당 업적의 영향으로 학계나, 사회, 기업 등에 파급한 성과 등을 기재하여 주십시오.

4. 추천자의 평가의견

※ 해당 업적에 대한 추천자의 추천동기와 평가의견 등을 기재하여 주십시오.

【서식 2】공적심사위원회 제출용

공 적 조 서
성 명		(한 자)
생년월일		년 월 일		성별
국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업				소속
직위(직책)				직급‧계급
포상종류				추천순위
공적분야				공적기간
공적요지(70자 내외)
조 사 자
소 속
직위(급)			성 명		(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	이 력		년월일		이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년월일	내 용	년월일		내 용
공 적 내 용

공적요약서(개인)

소 속 (주 소)	직 위 (직 급)	성 명 (생년월일)	재직 기간	훈 격	공적요약

【서식 3】추천 동의서

강원과학기술대상 추천에 대한 동의서

(수상후보자용)

□ 포상후보자 인적사항

소 속		직위(급)
생년월일		성 명

	<개인정보 제공 동의>
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 공적사실 확인 및 범죄경력 등 추천제한 사유 확인, 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 인적사항과 공적내용의 관련기관 홈페이지 게재 및 보도자료 배포, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 공적내용이 모두 사실이며, 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침, 강원특별자치도 포상조례, 강원특별자치도 민간인 도지사 포상 운영계획의 추천제한 사유에 해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년   월   일

서약자    성명 :             (서명)

강원특별자치도지사 귀하