□ 기술자등록현황 퇴사자는 기입하지 마시고 입사자만 기입하세요

성명 (입사일)	주민등록번호	현주소	전화번호	자격구분		기술등급
				자격증명	자격증번호	기술능력	경력번호
					취득일	분야

입사일 : 건강보험이나 국민연금의 자격취득일을  기재하시면 됩니다

자격증명 : 측량및지형공간정보기사 등으로 기재, 자격증이 없을 시 “학경력”으로 기재

기술능력:초급기술자, 초급기능사 등으로 기재

분야 : 지적분야, 측량및지형공간정보분야 등 경력증명서에 있는 내용기재

경력번호 : 경력증명서 좌측상단의 번호 기입

□ 장비등록현황변경될 장비에 대한 내용만 기재하세요

장비명	구입일	규격	기기 번호	등급	보유 형태	성능검사 일자	검사 유효기간
토탈스테이션	세금계산서 날짜	예)TOPCON/GTS-310		예)각도1급, 거리2급	구입/임대		~
							~

□ 대표자 및 임원현황

등록기준지(본적지)를 반드시 확인 후 기재하세요

직위	성명	취임일	연락처	주민등록번호	등록기준지
					현주소
					본적지 입력
					도로명주소(현주소)입력

대표자 변경시에만 결격사유 조회동의서를 작성해주세요

임원(대표자)현황표 및  결격사유 조회동의서

1. 업체명 :

2. 대표자 :

3. 업  종 :

연번	성명	직위	주민번호	등록기준지 주소	확인 날인
				주민등록주소

공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 제44조, 제46조와 관련하여

위 대표자 및 임원에 대한 같은 법 제47조에 따른 결격사유 조회를 위한

개인정보제공에 동의하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

20  년      월     일

대표자 :            (인)

강원특별자치도지사  귀하

*작성 시 유의사항 : 등록기준지 주소는 가족 관계 등록부가 있는 지역의 주소로, 주민등록주소와 구분하여 작성