<양식 1>

시설사업기본계획 등에 관한 질문서

년   월   일

강원도지사  귀하

신청자    회사명                           印                                            소재지

담당자   성  명

소  속

연락처

전  화

사업의 [시설사업기본계획] 등에 관해 다음과 같은 질문이 있어 제출합니다.

자료명		페이지		항 목
질문내용

주 : 질문은 본 양식 1장당 1개의 질문으로 하고 간결하게 정리하여 기재하도록 함

<양식 2>

사업신청서류 제출목록

강원도지사  귀하

본 법인은 삼척의료원 시설 건설 및 운영 민간투자사업의 사업시행자로 지정 받기 위하여 다음과 같이 사업시행자 지정신청서류를 제출합니다.

신청서류			규격	형식 및 분량	제출부수		비고
					원본	사본
PQ 서류	제1권	PQ서류			1부	3부	PQ심사 시 신청서류
		사업시행자 지정신청서	A4	<양식 3>	〃	〃
		서약서	A4	<양식 4>	〃	〃	인감신고서 포함
		기타 PQ서류	A4	<양식 5> ~<양식 14>	〃	〃
사업 계획서	제2권	기술부문 본보고서 (재무부문 제외)	A4	300쪽이하	1부	15부
	제3권	재무부문 본보고서 (기술부문 제외)	A4	100쪽이하	1부	6부
	재무모델			원본(DVD) 사본(USB)	1부	2부	엑셀로 작성
부속 서류	제4권	공사비내역서 요약	A4	임의	1부	각 15부 (단, 운영비내역서, 구조계산서는 각 6부)	밀봉하여 첨부
		부속서류 (증빙서류)	A4	임의	1부
		기본설계도면	A3	200쪽이하	1부
		공사비 내역서	A4	임의	1부		밀봉하여 첨부
		운영비 내역서	A4	임의	1부		밀봉하여 첨부
		수량산출서	A4	임의	1부		밀봉하여 첨부
		구조계산서	A4	임의	1부
	기타	보고서 file		원본(DVD) 사본(USB)	1부	2부	사업계획서 및 부속서류 도서의 computer file

주 : 1) 제출부수는 원본과 사본을 구분하여 기재함
2) 각 권별 쪽수는 표지 및 간이표지를 제외함

년    월    일

신청법인 대 표 자 (인)

<양식 3>

사업시행자 지정신청서

① 법 인 명		② 전 화 번 호
③ 대 표 자		④ 대표자의 주민등록번호
⑤ 최대출자자		⑥ 사업자등록번호
⑦ 소 재 지
위와 같이 사회기반시설에 대한 민간투자법 제13조에 의하여 삼척의료원 시설 건설 및 운영 사업의 사업시행자 지정을 신청합니다. 년 월 일 법 인 대표자 (인) 강원도지사 귀하

<첨부> 설립예정 법인인 경우에는 법인설립계획서

<양식 4>

서   약   서

본 법인은 사업계획서의 제반사항을 사실에 근거하여 작성하였고, 이에 따른 법률적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다. 또한, 건설사업 이후 사업기간 내 운영·관리를 충실히 하여 국민의 편의를 최대한 보장하겠습니다. 만일, 추후 고의나 과실을 불문하고 허위사실이 밝혀질 경우, 사업시행자 지정취소, 법적 불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠음을 서약합니다.

1. 본 법인은 사업계획서의 원본과 사본을 동일하게 작성하였습니다.

2. 본 법인은 사업시행자로 지정되는 경우 사업의 준공 이후 사용기간 동안에 운영관리를 충실히 하고, 특정인에 대해 부당한 사용제한을 하지 않는 등 국민의 편의를 최대한 보장하겠습니다.

3. 본 법인이 사업시행자로 지정되는 경우 관련 법령 및 규정, 시설사업기본계획 등에서 정하는 제반조건을 성실히 이행하겠습니다.

4. 시설의 건설기간 중 예비비를 초과하는 공사비용이 발생하거나, 운영기간 중 운영자금 부족액이 발생하여 금융기간의 대출금 등으로 전부 충당되지 않는 경우에는 그 부족액에 대하여 각 출자자의 지분율에 상응하는 금액(기존법인의 경우 전액) 만큼 각 출자자가 추가 부담하겠습니다.

년    월    일

법  인

대표자                  (인)

강원도지사  귀하

주 : 컨소시엄의 경우 각 출자자의 기명날인은 별도 첨부함

<양식 4-1>

인 감 신 고 서

인 감	주 소 상 호 대 표 자

위 인감은 본 사업신청자가 사용하는 인감으로서 삼척의료원 이전신축 임대형민간투자사업의 사업신청시부터 실시협약 체결시까지 강원도에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업신청자가 질 것을 확약하고 이에 인감신고서를 제출합니다.

붙 임 : 법인인감증명서(설립예정법인은 대표출자자의 법인인감증명서) 또는 서명감 1부

년    월    일

주  소 :

상  호 :

대표자 :                    (인)

강원도지사  귀하

※ 외국 출자자인 경우 서명감(Directory Authorized Signature)

<양식 5>

출 자 자 구 성

출자자명	소재지	출 자 지분율	총민간투자비 대비비율	구성원의 역할
출자자수		100%

주 : 1) 출자지분율이 높은 순으로 작성

2) 구성원의 역할란에는 전문운영사, 재무적 투자자 등을 표시함

3) 기업집단내 계열회사가 공동으로 출자하는 경우 주사업자 및 계열회사 전체출자내용을 기재하고 그 아래에 개별출자자 및 출자내용을 ( )로 표시함

<양식 6>

출 자 자 현 황

기 업 명		사업자등록번호
대 표 자		업 태/업 종
본사 주소		신용평가 등급
사업장 주소		주 요 제 품
		결 산 월 일
자 본 금	억 원	설 립 일 자
종 업 원 수	명	주거래은행
매 출 액	억 원	총 자 산		억 원
담 당 자	성 명 : 부 서 : 전화번호 :		팩스 번호 : 이메일주소 :

주 : 1) 매출액, 총자산은 가장 최근의 회계연도에 대한 내용을 기재함
2) 사업신청자가 기존법인일 경우 그 법인의 내용을 기재함

<양식 7>

출 자 자 연 혁

년 월 일	내 용

주 : 사업신청자가 기존법인일 경우 그 법인의 내용을 기재함.

<양식 8>

출자자의 주주현황

(      년   월   일 현재)

주 주 명	관 계	사업자등록번호 또는 주민등록번호	소유주식수	금 액 (천원)	지 분 율 (%)
계					100

주 : 1) 관계는 대주주 또는 실질경영주와의 관계임.
2) 금액은 주당 액면금액 기준임.

<양식 9>

출자자의 손익계산서

(단위 : 백만원, %)

과 목	년		년		년
	금 액	구성비	금 액	구성비	금 액	구성비
매 출 액 매 출 원 가 매출총이익 판매비와 관리비 영 업 이 익 영업외 수익 영업외 비용 법인세비용차감전순손익 법인세 비용 당기순이익 주당손익		100		100		100

주 : 1) 구성비는 매출액 구성비를 기재함

2) 출자자 중 국제회계기준(IFRS)을 채택한 자는 공시된 재무재표를 본 양식에 맞게 수정․적용하여 제출가능함. 단, 수정에 따른 사유서 및 내역을 명확히 기입할 것

<양식 10>

출자자의 재무상태표

(단위 : 백만원, %)

과 목	년		년		년
	금 액	구성비	금 액	구성비	금 액	구성비
자 산 Ⅰ. 유동자산 (1) 당좌자산 (2) 재고자산 Ⅱ. 비유동자산 (1) 투자자산 (2) 유형자산 (3) 무형자산 (4) 기타비유동자산
자 산 총 계		100		100		100
부 채 Ⅰ. 유동부채 Ⅱ. 비유동부채 부 채 총 계 자 본 Ⅰ. 자본금 Ⅱ. 자본잉여금 Ⅲ. 자본조정 Ⅳ. 기타포괄손익누계액 Ⅴ.이익잉여금 자 본 총 계
부채 및 자본 총계		100		100		100

주 : 1) 구성비는 자산총계에 대한 비율임

2) 상기내용 작성시, 해당과목의 차감계정은 순액으로 기재함

3) 출자자 중 국제회계기준(IFRS)을 채택한 자는 공시된 재무재표를 본 양식에 맞게 수정․적용하여 제출가능함. 단, 수정에 따른 사유서 및 내역을 명확히 기입할 것

<양식 11>

출자자의 재무비율

(단위 : %)

비 율	년		년		년
	동 사	동업계	동 사	동업계	동 사	동업계
1. 수익성비율 ·총자본경상이익률 ·자기자본순이익률 ·자기자본경상이익률 ·매출액순이익률
2. 안정성비율 ·유동비율 ·당좌비율 ·고정장기적합률 ·부채비율
3. 활동성비율 ·총자본회전율 ·고정자산회전율 ·매출채권회전율 ·재고자산회전율
4. 성장성비율 ·매출액증가율 ·총자산증가율 ·경상이익증가율 ·당기순이익증가율

주 : 1) 동사의 업종은 표준산업분류표상 해당업종을 기재함.

2) 동 업계에 기재되는 수치 중 본 계획서 작성일 현재 입수되지 않을 경우, 공란으로 기재함.

3) 수익성 비율 및 활동성 비율에 사용되는 자본, 자산 및 부채는 기초와 기말의 평균치이며, 안정성 비율에 사용된 자본, 자산 및 부채는 기말잔액임.

<양식 12>

(설계, 시공, 운영) 참여확약서

강 원 도 지 사  귀하

본 법인은 (가칭)OO주식회사의 (설계, 시공, 운영) 참여회사로서 삼척의료원 이전신축 임대형민간투자사업의 사업신청자로서 동 민간투자사업의 성공적 완수를 위하여 다음을 확약합니다.

- 다    음 -

1. 사업신청서류의 (설계, 시공, 운영)계획에 따라 (설계, 시공, 운영)할 것이며 법률적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다.

2. 사업신청서류의 (설계, 시공, 운영)(이)가 허위가 없음을 서약하고 만일 추후 고의나 과실을 불문하고 허위로 밝혀질 경우 법적불이익 등 어떠한 행정처분도 감수하겠습니다.

년   월    일

(설계, 시공, 운영) 참여회사 ○ ○ 주식회사

대표이사  ○   ○   ○ (인감)

<양식 13>

시공실적표

사업신청자 명칭

건설회사 명칭

(단위 : 백만원)

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

주 : 1) 구조ㆍ규모는 구조종류별 지상층수/지하층수, 연면적과 허가병상을 기입함(예: RC, 5/1, 10,000㎡)

2) 수주형태가 공동인 경우 공동수급비율을 명시하고 실적 또한 공동수급비율에 따른 실적을 명기한다

3) 본 양식 1장당 1개사로 하고 복수의 건설기업이 있을 경우에는 장수를 늘려서 작성

4) 본 양식에 기재한 업무에 대해서는 수주를 증명하는 계약서 등의 사본을 첨부해야 함

5) 설계실적 및 운영실적은 시공실적표에 준하여 작성 후 시공실적표에 첨부해야 함

<양식 13-1>

설계실적표

사업신청자 명칭

설계회사 명칭

(단위 : 백만원)

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

주 : 1) 구조ㆍ규모는 구조종류별 지상층수/지하층수, 연면적과 허가병상을 기입함(예: RC, 5/1, 10,000㎡)

2) 수주형태는 단독, 공동을 구별하여 기입하며 공동인 경우에는 지분율 및 지분율에 따른 실적을 표기함

3) 본 양식 1장당 1개사로 하고 복수의 설계기업이 있을 경우에는 장수를 늘려서 작성

4) 본 양식에 기재한 각 업무에 대해서는 수주를 증명하는 계약서 등의 사본을 첨부해야 함

5) 설계실적은 시공실적표에 준하여 작성 후 시공실적표에 첨부해야 함

<양식 13-2>

운영실적표

사업신청자 명칭

운영회사 명칭

(단위 : 백만원)

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

업무명	발주자	수주형태	수주금액
시설의 개요
1. 용도 2. 구조ㆍ규모 3. 완성연월

주 : 1) 구조ㆍ규모는 구조종류별 지상층수/지하층수, 연면적을 기입함(예: RC, 5/1, 10,000㎡)

2) 수주형태는 단독, 공동을 구별하여 기입하며 공동인 경우에는 지분율 및 지분율에 따른 실적을 표기함

3) 본 양식 1장당 1개사로 하고 복수의 운영기업이 있을 경우에는 장수를 늘려서 작성

4) 본 양식에 기재한 각 업무에 대해서는 수주를 증명하는 계약서 등의 사본을 첨부해야 함

5) 운영실적은 시공실적표에 준하여 작성 후 시공실적표에 첨부해야 함

<양식 14>

재무능력 평가표

사업신청자 명칭

출자자 명칭

(단위 : 백만원)

구 분	연평균 (A)	5년 합계	2013년	2012년	2011년	2010년	2009년
영업활동으로 인한 현금 흐름
(A) × 2
출자자별 출자금액

주 : 1) 출자자별로 작성할 것

2) 영업활동으로 인한 현금흐름은 기업회계기준에 따라 작성된 현금흐름표상의 금액을 의미함

3) 출자자별 출자금액은 시설사업기본계획에서 고시된 총사업비를 기초로 시설사업기본계획에서 제시한 물가변동율을 반영하여 계산되는 추정사업비(준공기준)를 기준으로 <양식 5>에서 제시된 출자 지분율을 반영하여 산정

<양식 15>

기술인력 투입계획

일련번호	기술분야	자격종목	투입인원	비 고

주 : 기술분야, 자격순위별로 기재함

<양식 16>

설비 및 장비투입계획

건설기계명	건설기계 장비형식	규 격	투입대수	비 고

주 : 기술분야, 자격순위별로 기재함

<양식 17>

보험가입계획서

(단위 : 백만원)

보험대상물	예정가격	예정부보금액	부보기간	청약예정보험사	비 고
계

주 : 1) 전체사업비 중 보험가입 대상사업비 비율을 비고란에 표시함

2) 대상물이 복합공종일 경우 그 내용을 기재함

<양식 18>

총사업비 산정

(단위 : 백만원)

구 분	합 계	년	년	년
조 사 비 설 계 비 공 사 비 보 상 비 부 대 비 건설사업관리비 운영설비비 제세공과금 영업준비금
계

주 : 1) 사회기반시설에 대한 민간투자법시행령 제2조의2(총사업비의 산정) 규정을 참조

2) 가격산출기준 시점의 불변가격 기준으로 작성

3) 건설사업관리비 합계는 별도로 제시하고, 부대비 항목은 건설사업관리비를 제외한 합계를 표시함

<양식 18-1>

총투자비 산정

(단위 : 백만원)

구 분	합 계	년	년	년
조 사 비 설 계 비 공 사 비 보 상 비 부 대 비 건설사업관리비 운영설비비 제세공과금 영업준비금 소 계 건설기간 이자
계

주 : 1) 건설보조금은 총투자비중 건설보조금지원요청금액을 작성

2) 물가변동율 3.00%/년을 가정한 경상가액 기준으로 작성하고 총계금액은 준공시점의 경상가를 말함

3) 총민간투자비의 세부항목별 상세한 분류는 사업시행자가 제출자료에 수록

4) 건설사업관리비 합계는 별도로 제시하고, 부대비 항목은 건설사업관리비를 제외한 합계를 표시함

<양식 19>

재원조달계획

(단위 : 백만원)

항목	합계	1차년도				2차년도
		1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기
자기자본
내부유보
차 입
기 타
타인자본
대 출
회사채
기 타
합 계
자기자본비율

<양식 20>

정부지급금 총액

(단위 : 백만원)

	연평균 현재가치	운영기간 중 총 현재가치	연평균 지급액	운영기간 중 총 지급액
정부지급금 (1-2+3)
1. 시설임대료
2. 부대사업 순이익
3. 운영비용
시설임대료 산정을 위한 수익률 : 연 % 부대사업 순이익의 운영기간 중 총 현재가치 : 백만원

주 : 1) 현재가치 산정을 위한 할인율은 명목할인율 6%를 적용함

2) 현재가치를 산정하기 위한 기준시점은 준공시점(단, 시설사업기본계획에서 준공예정일을 제시한 경우는 준공예정일이 기준시점이 됨)

3) 시설임대료는 시설투자비에 부대사업 순이익의 운영기간 중 총 현재가치를 차감후의 금액을 기준으로 산정함

4) 연평균 현재가치는 운영기간 중 총 현재가치를 총 임대연수로 나누어 산정함

5) 부대사업 순이익과 운영비용의 연평균지급액 및 운영기간 중 총지급액은 불변가격기준으로 산정하고 연 3.00%의 물가상승률을 적용하여 제시함

6) 부가가치세를 제외한 금액 기준으로 작성함

<양식 21>

추정손익계산서

과 목	년	년	년	년	년	년	년	년	년
매 출 액 매 출 원 가 매 출 총 이 익 판매비와 관리비 영 업 이 익 영 업 외 수 익 영 업 외 비 용 법인세비용차감전순손익 법인세 비용 당 기 순 이 익

<양식 22>

추정재무상태표

(단위 : 백만원)

과 목	년	년	년	년	년	년	년	년	년
자 산 Ⅰ. 유동자산 (1) 당좌자산 (2) 재고자산 Ⅱ.비유동자산 (1) 투자자산 (2) 유형자산 (3) 무형자산 (4) 기타비유동자산
자 산 총 계
부 채 Ⅰ. 유동부채 Ⅱ. 비유동부채 부 채 총 계 자 본 Ⅰ. 자본금 Ⅱ. 자본잉여금 Ⅲ. 자본조정 Ⅳ. 이익잉여금 자 본 총 계
부채 및 자본총계

<양식 23>

추정현금흐름표

(단위 : 백만원)

과 목		년	년	년	년	년	년	년	년	년
영업활동으로 인한 현금흐름
	이자상환액
투자활동으로 인한 현금흐름
재무활동으로 인한 현금흐름
	원금상환액
현금의 증가
기초 현금
기 말 현 금
부채상환비율

주 : 1) 재무활동으로 인한 현금흐름 중 차입원리금 상환액을 구분 기재함

2) 부채상환비율 = (현금의 증가+배당금지급액+차입원리금 상환액) ÷ 차입원리금상환액×100

<양식 24>

재무모델 작성 양식

◎ 주요사항 요약표

[1] 사업개요

화폐단위	백만원
총사업비
물가변동비
추정사업비
건설이자
총투자비
건설보조금(경상)
총민간투자비
총 부대사업 순수입1)
총 시설임대료(경상) : VAT포함
총 시설임대료(경상) : VAT제외
총 운영비용(불변) : VAT포함
총 운영비용(불변) : VAT제외
총 운영비용(경상) : VAT포함
총 운영비용(경상) : VAT제외
총 부속사업 순수입(불변)2)
총 부속사업 순수입(경상)
시설임대 수익률(연간)3)	%
국채이자율4)	%
연간 가산율5)	%
시설임대 수익률(반기)6)	%
물가변동율 (연간)7)	%
물가변동율(반기)8)	%

◎ 주요사항 요약표 계속

[2] 시   점

불변가격산정시점9)
개업시작시점10)
공사착공시점
공사완료시점
공사기간	개월
임대개시시점
임대종료시점
임대기간/년	년
임대기간/반기	반기

[3] 재원조달구조

구 분	금 액	비 율
총재원조달액		%
민간자금조달		%
국고보조금		%
민간자금조달 구성내용
자기자본11)		%
타인자본12)		%
합 계		%

◎ 주요사항 요약표 계속

[4] 타인자본조달 내용

구 분	금 액	거치기간	상환기간	이자율(연간)

[5] 법인세율13)

구 분	세 율
과세표준 200억원 초과	%
과세표준 2억원 초과 200억원 이하	%
과세표준 2억원 이하	%

[6] 유동화전문회사 등에 대한 소득공제 적용여부14)

주 : 1) 부대사업이 있을 경우 준공시점의 현재가치로 제시하며, 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

2) 시설임대료 산정시 적용될 내재이자율이며, 시설사업기본계획에서 제시된 5년만기 국채 유통수익률에 가산율을 더한 값

3) 시설사업기본계획에 제시된 5년만기 국채 유통수익률

4) 임대기간 동안 고정될 가산율

5) 유효이자율법을 이용하여 환산

6) 부대사업순수입(불변가격), 운영비용(불변가격)을 경상화하기 위해 시설사업기본계획에 고시된 소비자물가지수

7) 총사업비(불변가격), 부대사업순수익(불변가격), 운영비용(불변가격)을 경상화하기 위해 시설사업기본계획에 제시된 물가변동률

8) 시설사업기본계획에서 제시된 가격기준일

9) 시설사업기본계획에서 제시된 가격산출기준 시점

10) 납입자본금을 의미함

11) 납입자본금과 국고보조금을 제외한 모든 조달자금

12) 시설사업기본계획고시일 현재의 법인세율과 주민세율 적용

13) “법인세법 제51조의2"에서 제시된 자산유동화회사에 대한 배당소득공제 적용여부 명시

14) 자기자본수익률은 납입자본금과 주주귀속현금흐름(배당금 + 현금의 증가)기준으로 작성

<양식 25>

재무모델 작성 양식

◎ 정부지급금

[1] 지급시점별 정부지급금(경상기준)

구분	지급횟수 평균3)	연평균	합계	1차	…	…	마지막차
①시설임대료1)					…	…
②운영비용					…	…
③부대사업순이익2)					…	…
④부가가치세{(①+②-③)*10%}					…	…
정부지급금(①+②-③+④)					…	…

[2] 지급시점별 정부지급금(불변기준)

구분	지급횟수 평균	연평균	합계	1차	…	…	마지막차
①시설임대료					…	…
②운영비용					…	…
③부대사업순이익					…	…
④부가가치세{(①+②-③)*10%}					…	…
정부지급금(①+②-③+④)					…	…

구분	지급횟수 평균	연평균	합계	1차	…	…	마지막차
①시설임대료					…	…
②운영비용					…	…
③부대사업순이익					…	…
④부가가치세{(①+②-③)*10%}					…	…
정부지급금(①+②-③+④)					…	…

[3] 지급시점별 정부지급금(현재가치)4),5)

구분	지급횟수 평균	연평균	합계	1차	…	…	마지막차
①시설임대료					…	…
②운영비용					…	…
③부대사업순이익					…	…
④부가가치세{(①+②-③)*10%}					…	…
정부지급금(①+②-③+④)					…	…

주 : 1) 시설임대료는 부대사업 순이익의 현재가치를 총민간투자비에서 차감한 후에 산정

2) 부대사업 순이익의 연도별 산출근거를 구체적으로 제시

3) 평균반기별 현재가치는 현재가치의 합계를 총지급횟수로 나눈 금액

4) 현재가치 산정을 위한 할인율은 명목할인율 6.00%를 적용함

5) 현재가치를 산정하기 위한 기준시점은 준공시점(단,시설사업기본계획에서 준공예정일을 제시한 경우는 준공예정일이 기준시점이 됨)

<양식 26>

재무모델 작성 양식

◎ 민간투자비

항 목	합계	00년도				00년도
		1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기
조사비
설계비
공사비
보상비
부대비
운영설비비
제세공과금
영업준비금
총사업비①1)
물가변동비②2)
건설보조금③
총민간경상사업비④(=①+②-③)
건설이자⑤
총민간투자비⑥(=④+⑤)
총투자비(①+②+⑤)

주 : 1) 총사업비는 가격산출기준 시점의 불변가격기준으로 작성함

2) 물가변동율 3.00%/년(예시: 3%)을 적용한 물가변동비를 작성함

<양식 27>

재무모델 작성 양식

◎ 자금조달계획

항 목	합 계	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기
자기자본
내부유보
차 입
기 타
타인자본
대 출
회 사 채
기 타
합 계1)

주 : 1) 합계는 총민간투자비의 합계와 일치

<양식 28>

재무모델 작성 양식

◎ 추정재무상태표

항 목	ㅇㅇ년도	…	…	ㅇㅇ년도
유동자산
현금및현금등가물
기타
비유동자산
집기비품
관리운영권
건설중인 자산
자산 총계
유동부채
단기차입금
유동성 장기부채
기타
비유동부채
장기대출금1
장기대출금2
회사채
기타
부채총계
자본금
이익잉여금
이익준비금
처분전 이익잉여금
자본조정
주식할인발행차금
자본총계
부채 및 자본 총계

주 : 추정재무상태표는 시설사업기본계획 고시일 현재의 기업회계기준에 따라 연도별로 작성

<양식 29>

재무모델 작성 양식

◎ 추정손익계산서

항 목	ㅇㅇ년도	…	…	ㅇㅇ년도
영업수익
시설임대료
운영비 수입
부대사업수입
부속사업수입
영업비용
운영비용
관리운영권상각비
집기비품상각비
이자비용
단기차입금 이자비용
장기대출금A 이자비용
장기대출금B 이자비용
회사채이자비용
기타비용
법인세비용차감전 영업이익
법인세비용
법인세비용차감후 영업이익

주 : 추정손익계산서는 시설사업기본계획 고시일 현재의 기업회계기준에 따라 연도별로 작성

<양식 30>

재무모델 작성 양식

◎ 추정현금흐름표

항 목	합 계	ㅇㅇ년도	…	ㅇㅇ년도
영업활동으로 인한 현금흐름
영업활동으로 인한 현금유입
시설임대료
운영비 수입
부대시설 순이익
영업활동으로 인한 현금유출
운영비용
이자비용
단기차입금 이자비용
장기대출금A 이자비용
장기대출금B 이자비용
회사채이자비용
법인세비용
기타비용
투자활동으로 인한 현금흐름
투자활동으로 인한 현금유입
…
투자활동으로 인한 현금유출
…
재무활동으로 인한 현금흐름
재무활동으로 인한 현금유입
…
재무활동으로 인한 현금유출
…
현금의 증가
기초 현금
기말 현금
차입원리금의 상환액1)
단순부채상환비율2),3)
자기자본수익률(ROE)4)

주 : 1) 차입원리금의 상환액은 재무활동으로 인한 현금유출중 단기, 장기차입금 및 회사채 상환액과 영업활동으로 인한 현금유출 중 이자비용의 합계

2) 부채상환비율은 해당 차입금의 원리금이 지급되지 않는 경우 사업시행법인이 부도에 처할 수 있는 차입금을 대상으로 작성

3) 부채상환비율 산정  =[eqn: {( 현금의 증가+배당금지급액+차입원리금의 상환액)} over {차입원리금의 상환액} × 100]

4) 자기자본수익률은 연평균 자기자본수익률을 제시하되 납입자본금과 주주귀속현금 흐름기준(배당금 + 현금의 증가)으로 작성

<양식 31>

재무모델 작성 양식

◎ 물가지수표

분기별 물가지수	1	…	…	임대기간말 분기 횟수
	OO년도1분기			00년도4분기

반기별 물가지수	1	…	…	임대기간말 년도 횟수
	OO년도말			OO년도2반기

연도별 물가지수	1	…	…	임대기간말 년도 횟수
	OO년도말			OO년도말

주 : 1) 물가지수 기준일(‘19. 12. 31) : 시설사업기본계획에서 제시된 가격산출기준 시점의 분기말 물가지수를 100으로 함

2) 분기별 물가지수는 주요사항요약표의 물가변동율(분기)를 가정하여 산정

3) 반기별 물가지수는 해당년도 2분기의 물가지수를 가정

4) 연도별 물가지수는 해당년도 4분기의 물가지수를 가정

<양식 32>

본 건축물의 설비 및 장비 투입계획

설비/장비 명	성능 및 사양	유효수명	대 책

주 : 본 사업의 성과요구수준서를 만족하기 위한 설비 및 장비, 기자재의 목록을 작성

1) 성능 및 사양 : 요구수준의 만족여부 자료로서 사용될 수 있는 설비/장비의 구체적인 성능 및 사양

2) 유효수명 : 현저한 성능의 감소가 없이 사용가능한 기간

3) 대책 : 공사비에 포함하거나 운영비의 충당금에 포함, 또는 기타 임대기간 전 수명한계에 대한 대책

<양식 33>

시설별 면적

(단위 : ㎡)

구 분	전용면적	공용면적	주차장	계
시설 1 (시설용도명)	필수면적 포함	○○.○○	[예시] ○○대 이상의 주차면과 휀룸 등이 배치할 수 있는 가장 합리적인 면적	○○.○○
시설 2 (시설용도명)	필수면적 포함	○○.○○	〃	○○.○○
시설 3 (시설용도명)	필수면적 포함	○○.○○	〃	○○.○○
부대시설	필수면적 포함	○○.○○	〃	○○.○○

※ 상기 내용은 실시설계 기간 중 주무관청의 요청에 의해 변경이 가능하며 사업시행자는 주무관청의 요구가 있을 경우, 이를 설계안에 반영하여야 함

※ 자세한 시설별(용도별) 필수요구 면적은 시설사업기본계획을 참조함

<양식 34>

대 표 자 선 임 계

본인은 ○○사의 (공동)대표로서 강원도가 시행하는 삼척의료원 이전신축 임대형민간투자사업에 참여함에 있어 공동참여자 ○○ 사 (공동)대표 ○○○를 참여자의 대표자로 선임하며 설계(시공/운영)에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년   월   일

○○ 사

(대표) ○○○

※ 하나의 업체에 대표가 2인 이상 있거나, 두 업체 이상이 합동으로 참여하여 제출 시 반드시 한사람의 대표자를 선임해야 함.

강원도지사  귀하

<양식 35>

관련 법규․기준검토서

연번	대 상	법규명 및 조항	법적기준	설계기준	준거시설	비고
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…

주 : 1) 사업신청자의 사업계획에 따라 양식을 준용하여 사용하고, 준용시 가로항목은 누락하지 말고 한 항목이라도 해당시 작성

2) 연번의 제한은 없음

3) 법규 및 조항은 법, 시행령, 시행규칙, 공고, 조례 등 효력 있는 모든 법규를 포함함

<양식 36>

운영비용 산정

1. 제세금 및 법정검사(예시)

1) 제세금1)

(단위 : 원)
구분2)	3)년주기4)	단가5)	수량6)	납부금액(예상)	비고7)
합 계
건축세	33%	18,000,000	1	6,000,000	7월/구청
토지세	100%	1,000,000	3	3,000,000
종합부동산세 및 농어촌세	25%	9,000,000	3	6,750,000
위험물 취급소 면허세
폐수배출시설의 설치 면허세
시설물분 환경개선부담금
지역개발세
도로점용료
교통유발부담금
기타 제세공과
⋮ ⋮
주 : 1) 제세금의 납부금액은 지역, 건축물 규모, 연요율등에 따라 매우 가변적이지만 최대한 사업 실정에 맞게 산정할 것. 2) 예시 표에 제시된 구분항목이 해당되지 않으면 삭제해도 되며, 구분항목이 필요할 경우 추가로 삽입하여 기재하여도 됨. 3) 특별한 사유가 없는 한 예시 표 기준의 계산방식을 사용하며, 그 이외에 다른 계산방식을 사용해야 할 경우 다른 계산방식을 사용하게 된 사유와 상세한 계산 및 풀이과정을 제시해야 한다. 4) 예를 들어, 3년 주기로 검사 또는 교체해야 할 품목의 금액이 3,000,000원일 경우, 매년 1,000,000원의 비용이 발생하는 것으로 하며 양식에 맞춰 “년주기=33%, 단가=3,000,000원, 납부금액=1,000,000원”으로 기재한다. 년주기 예시는 다음과 같다. 3개월(분기)=400%, 6개월(반기)=200%, 1년=100%, 2년=50%, 3년=33%, 4년=25%, 5년=20%... 5) 금액은 원단위를 사용하며, 항목에 대해 규격과 단위가 있을 경우 정확히 기재하도록 한다. 6) 3년(년주기100%)에 1회 실시할 경우 수량에 1을 기재하고, 4년(년주기25%)에 3회 실시할 경우 수량에 3을 기재한다. 7) 납부 해당월과 담당기관을 기재하도록 한다. 8) 주 2)～6) 의 설명은 <양식 36>의 모든 예시표에 동일하게 적용된다.

2) 법정검사

(단위 : 원)
구분		년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고1)
합 계
건축	건축물 정기검사	33%	60,000,000	1	20,000,000	3월/시청
	건축물 정밀검사
	건축물 정밀안전진단
	압력용기
	곤도라
기계	보일러 사용중 검사
	보일러 운전성능검사
	열교환기 개방검사
	도시가스 정압기 정기검사
	도시가스 정압기 분해점검
	일반저장시설검사(산소)
	고/저수조 내부청소
	저수조 수질검사
	옥내급수관 수질검사
	고압가스 정기검사
	고압가스 자율검사
	고압가스 정기검사
	냉동제조 자율검사
	후레온 자율검사
전기	전기 정기안전검사
	승강기 정기검사
	소방 작동기능검사
	소방종합기능검사
환경/ 안전	오수처리시설 검사
	폐수처리시설 수질검사
	냉각탐수 침 샤워실 레지오넬라검사
	음용수 수질검사
	실내공기질 측정
	의료기기 계측기 검교정비
	무전기 전파사용
	작업환경측정
	특수건강검진
⋮ ⋮
주 : 1) 납부 해당월과 담당기관을 기재하도록 한다.

2. 수선유지비(예시)

1) 기계분야

장비명	유지보수 주요내용	년주기	단가	수량	연간금액	비고2)
	합 계
증기보일러1)	소계					소독, 취사, 공조기 습도 및 예열(재열) 보조난방 중앙기기
(관류식 2톤)	세관	100%	1,000,000	3	3,000,000
	청관제	25%	2,000,000	1	500,000	보일러 수질관리
	경수연화장치 처리제
	악세서리(밸브,수면계,갑압변등)
	수관
	수지
	기타
스크류냉동기	소계
(100USRT)	냉각수처리제(레지오넬라균)
	세관
	오일필터 교체
	냉매보충
	센서류(온도계,압력계등)
	조작반 악세서리 교체
	기타
⋮ ⋮
주 : 1) 장비명 아래에는 해당 장비의 사양을 간략히 기재하며, 이는 <양식 36>의 모든 예시표에 해당된다. 2) 장비에 대한 간략한 설명을 기재하며, 이는 <양식 36>의 모든 예시표에 해당된다.

2) 전기 및 소방분야

장비명	유지보수 주요내용	년주기	단가	수량	연간금액	비고
	합 계
변압기	소계					송전받은 전기를 상용전압으로 변성하기 위한 기기
	일반수리비
	1,000KVA몰드식 22.9/380V
	750KVA몰드식 22.9/381V
	기타
배전반	소계					전압에 따른 각존별로 공급하기위한 기기
	일반수리비
	특고압 배전반
	TR 규비클
	저압 배전반
	전동기 제어반
	공조기 조작반
	정류기반(밧데리일체)
	발전기 배전반
	기타
차단기	소계
	일반수리비
	630V. ATLS 24KV
	600V. VCB 24KV 12.5KV
	4,000V. ACB 4P 600V
	기타
⋮ ⋮

3. 부대비용(예시)

비고란에 구체적인 세부 산출내역을 기재할 것. 보험료 같은 경우 보험요율을 포함하여 기재 할 것.

1) 보험료

(단위 : 원)
구분	년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고
합 계
재산종합보험
기계위험담보
기업휴지보험
영업배상책임보험
주차장, 엘리베이터
화재보험
가스배상책임보험
⋮

2) 환경

(단위 : 원)
구분	년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고
합 계
적출물 수거
일반폐기물 처리
오수처리시설 청소
환경정리(음식물처리)
지정폐기물 수집, 운반처리
조경관리
⋮

3) 외주 및 유지보수 계

(단위 : 원)
구분	년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고
합 계
자동제어 유지보수
기송관
의공
승강기
발전기
산업안전관리
산업보건관리
소독(세스코)
소화기 충전/충약
건축/영선
예비비
⋮

4) 교육

(단위 : 원)
구분	년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고
합 계
저수조위생 관리자교육
승강기운행 관리자교육
안전관리자 보수교육
관리감독자 법정교육
도시가스 안전관리자 정기교육
전기안전관리자 직무교육
일반폐기물 다량배출자 법정교육
다중이용시설 법정교육
⋮ ⋮

5) 협회비

(단위 : 원)
구분	년주기	단가	수량	납부금액(예상)	비고
합 계
산업안전협회비
소방안전협회비
방화관리자
전기협회비
에너지관리 협회비
검사대상기기 회비
⋮

4. 인건비(예시)

(단위:명, 원)

구 분			산출단가 및 세율	시설용역							미화용역				합 계
				관리소장	행정	주임	반장	의공	기사	소계	미화반장	미화(남)	미화(여)	소계
인 원
본인 년수령액
본인 월수령액
시간급
노무비	기본급
	제수당	직책수당
		년차수당
		연장수당
		휴일근무수당
		야근수당
	소 계
	상여금
	퇴직충당금
소 계
복리후생비	국민연금
	건강보험료
	노인장기요양부담
	산재보험료
	근재보험
	고용보험료
	영업배상책임보험
소 계
경비	식대보조비
	당숙직비
	교육지원비
	건강진단비
소 계
제경비	장애인고용부담금
	사업소세(50인이상)
소 계
월계(단가)
일반관리비(단가)			%
이 윤(단가)			%
월간합계

주) 기타 도서인쇄비, 차량유지비, 통신비 등 필요사항은 추가하되, 예시표 외 표준인건비 테이블(한국건축물유지관리협회 등) 참조 가능

5. 에너지(예시)

비고란에 구체적인 세부 산출내역을 기재할 것.

1) 에너지사용량

구 분	1년	2년	3년	4년	5년	20년합계	년평균	비고
전기(kwh)
도시가스(m3)
수도(m3)
⋮ ⋮

2) 에너지금액

(단위:원)
구 분	1년	2년	3년	4년	5년	20년합계	년평균	비고
합 계
전기
도시가스
수도
⋮ ⋮

6. 공기구 및 비품(예시)

품목의 감가상각 년수는 4년(모든 공기구 및 비품)을 기본으로 하며, 비고란에 구체적인 세부 산출내역을 기재할 것.

1) 시설관리

(단위:원)
NO	품명	규 격	단위	수량	단가	금액	비고
	소계	4년 감가상각
1	LPG조정기		개	1
2	LPG충전호스		개	1
3	LPG통(10KG)	20리터	개	1
4	L렌치셋트	13PCS	개	1
5	T드라이버(너트형)	7mm	개	3
6	가스용접토치	중형+화구(6개)	개	1
7	가스절단토치	20CC	개	1
8	가스인두기	중형+화구(1개)	개	1
9	가위	대(신성)	개	1
10	고무망치	일반	개	1
11	고무망치	중	개	2
12	고무자루드라이버	버셀4*75(-)	개	4
13	고무자루드라이버	버셀4*75(+)	개	4
14	고속절단기	14D	개	1
15	고속(계양)		개	1
16	공구가방	중	개	1
17	공구가방	소	개	1
18	공구통	J501	개	1
19	공구통(정광)	345*215*180	개	3
20	공구함	소	개	2
⋮ ⋮

2) 미화관리

(단위:원)
NO	품명	규 격	단위	수량	단가	금액	비고
	소계	4년 감가상각
1	마루광택기	씨에스텍	개	1
2	진공청소기	씨에스텍	개	1
3	우산자동포장기	ANS	개	1
4	기계솔	삼성브러쉬	개	2
5	패드(흑색)	한국3M	개	5
6	패드(적색)	한국3M	개	5
7	패드홀더	한국3M	개	1
8	전기릴선	삼우공업사	개	1
9	다목적카트	러버메이트	개	5
10	작업표시안전판	보흥크레온	개	10
11	방향제디스펜서	산도깨비	개	15
12	국산마포탈수기	보흥크레온	개	5
13	75L물통	월드산업	개	3
14	75L운반구	보흥전기	개	3
15	녹색운반카트	삼우공업사	개	2
⋮ ⋮

3) 비품관리

(단위:원)
NO	품명	규 격	단위	수량	단가	금액	비고
	소계	4년 감가상각
1	컴퓨터			6
2	복합기			2
3	디지털카메라			3
4	책스			1
5	전화기			2
6	책상			26
7	캐비닛			28
⋮ ⋮

7. 소모품

1) 시설관리(년간)

314병상 기준으로 병원 운영에 필요한 소모품의 전체적인 금액을 제시하며, 비고란에 구체적인 세부 산출내역을 기재할 것. 각 품목별 금액의 변동폭이 크므로 예비비 비율을 10%로 설정함.

2) 미화관리

(단위:원)
품명	규 격	단위	수량	단가	금액	비고
계
마포걸레	면	개	240
고무장갑	일반	켤레	288
속장갑	450g	켤레	312
락스	18L	통	60
왁스	18.75L	통	6
세면비누	150~170g	개	600
세탁비누	250g	개	600
가루비누	800g	포	384
퐁퐁	1,000g	개	144
종량제봉투	100L	매	1200
페이퍼타올	100개*50묶음	박스	240
화장지	70m	개	7200
쓰레기봉투	검정(63*90)중 1,000개	박스	72
쓰레기봉투	검정(90*110)중 300개	박스	24
기름걸레	LM	개	120
기름걸레	FM	개	48
코팅장갑		켤레	192
마포대	150cm 홀더포함	개	24
변기솔	나일론	개	36
수세미	철(40g)	개	24
스티커제거제		개	12
우산비닐	대(1,000매)	박스	6
우산비닐	소(1,000매)	박스	6
핸드물비누		통	12
3M패드(흑색14")		개	6
물세제	박리세제	통	12
연속비닐	4각 쓰레기통용	박스	12
에프킬라		개	36
수수비		개	60
밀마포		개	60
⋮ ⋮
예비	10%

3) 작업화 및 피복비

(단위:원)
품명	규 격	단위	수량	단가	금액	비고
계
작업복(남)	춘추복	벌	4
작업복(여)	춘추복	벌	10
작업복(남)	하복	벌	4
작업복(여)	하복	벌	10
동잠바	외부용(겨울)	벌	4
안전화(남)	내피	족	4
안전화(여)	백색	족	10
⋮ ⋮
예비	10%

8. 합계

(단위 : 원, 부가세별도)
구 분	제세금.법정검사	부대비용	수선유지비	인건비	에너지	공기구.비품	소모품	합 계
1차년도
2차년도
3차년도
4차년도
5차년도
6차년도
7차년도
8차년도
9차년도
10차년도
11차년도
12차년도
13차년도
14차년도
15차년도
16차년도
17차년도
18차년도
19차년도
20차년도
20년합계
년 평균

주 : 년차별 물가상승률 공히 미적용

<양식 37>

비품 계획

설치 위치	용도	품명	해상도/ 규격	밝기/ 명암비	출력	전원/ 소비전력	제조사/ 모델명	수량	단가

주 : 1) 비품계획은 “【붙임 1】성과요구수준서 2.8 상세설계 - 4)비품” 을 숙지하여 작성하도록 함

2) 사업계획에 따라 양식을 준용하여 사용하고 준용시 가로항목은 누락 없이 작성하며 해당사항이 없을 경우 ‘ㆍ’로 표기 함

3) 본 성과요구수준서의 계획내용과 다른 안을 제안하는 경우 계획의 구체적인 내용(사양, 계획의도 및 근거 등)을 작성하여야 함

4) 연번의 제한은 없음

5) 설치 위치 : 사업계획에 따라 설치되는 공간

<별첨>

<각종 보고서 양식>

1. 사업신청서류

아래 규정 준수

삼척의료원 이전신축

임대형민간투자사업(BTL)

O   O   O   O   O

2020. O. O.

접수번호 : O O O O O

- PQ 서류 및 부속서류는 좌철 제본 제출. 단, 서류분량이 적어 측면기재가 어려운 경우 측면기재의 생략이 가능함

- 사업계획서는 좌철 3공 바인더 형태 제출

- 실명이 필요한 부속서류(증빙서류)에는 접수번호 : O O O O O 하단에 (가 칭) O O O O, 대표이사 OOO를 표기 함

- 글꼴은 신명조로 작성하며, 글씨크기는 아래사항을 참고

∙삼척의료원 이전신축 임대형민간투자사업(BTL) : 24Pt

∙O   O   O   O   O : 20Pt

∙2020. O. O. : 16Pt

∙접수번호 : O O O O O : 16Pt ((가 칭) O O O O, 대표이사 OOO 동일적용)

2. 설계도면

삼척의료원 이전신축

임대형민간투자사업(BTL)

O   O   O   O   O

2020. O. O.

접수번호 : O O O O O

좌철 제본 제출

※ 토목, 기계, 전기 및 계측제어설비로 구분

- O  O  O  O  O는 PQ서류, 사업계획서, 부속서류 등으로 구분하여 표기

- 글꼴은 신명조로 작성하며, 글씨크기는 아래사항을 참고

∙삼척의료원 이전신축 임대형민간투자사업(BTL) : 40Pt

∙O   O   O   O   O : 32Pt

∙2015. O. O. : 32Pt

∙접수번호 : O O O O O : 32Pt ((가 칭) O O O O, 대표이사 OOO 동일적용)

시설사업기본계획(RFP) 붙임 4. 성과평가위원회의 구성 및 운영요령 ❚