접수번호	공란	접수일자	공란

[신청서식 1]

2020 강원 ICT융합 신기술개발기업 지원 사업 신청서

지원유형
지원분야		* 예시 지원분야 외 제안 가능(사회·안전, 스마트토이, 인공지능, 블록체인 등)
과제구분
과제명		* 과제의 성격이 잘 드러나는 “과제명”을 작명하여 작성
과제수행기간		2020년 월 일 ~ 2020년 11월 30일
기업정보	기업명					기업구분			법인/개인
	사업자 번호					법인등록번호
	주소 (사업자등록기준)	[우편번호]
	업종					주생산품
	홈페이지					설립일자
	자본금	백만원
기업규모	구분	2017년		2018년				2019년
	매출액	백만원		백만원				백만원
	수출액	백만원		백만원				백만원
	인력현황	명		명				명
대표자	성명		휴대폰				e-mail
총괄 책임자	성명		부 서				직 위
	전화번호		휴대폰				e-mail
실무 담당자	성명		부 서				직 위
	전화번호		휴대폰				e-mail

총 사업비 (부가가치세 제외)	보조금	원 ( %)
	기업자부담	원 ( %)
	합계	원 (100%)

붙임 : [신청서식 2~4] 제품소개서, 상세 사업계획서, 사업예산 활용계획서

2020년 강원 ICT융합 신기술개발 기업 지원 사업의 신청서를 제출합니다.

2020년    월    일

㈜         대표              (인)

강원창조경제혁신센터 귀하

제품 소개서

[신청서식 2]

제 품 명
제품개요	제품설명	제품의 기본 개념도, 용도 및 적용 분야 등을 구체적으로 기술
	관련 지식재산권	특허
		인증
		기타
	관련 판매실적	구분	2017년	2018년		2019년
		계약(건)
		제품매출(백만원)
		제품수출(백만원)
	최근 2년 내 기업지원 수혜이력	지원기관명	수행기간		수행내용
	목표시장 (판매시장)
	관련사진	사진1			사진2
핵심기술		기술설명					핵심기술의 국내 국제 기술수준
		제품과의 차별성, 대체제품과의 비교 위주로 기술					국내 80%
							국내 50%
							국내 50%

시제품 제작 상세 사업계획서

[신청서식 3-1]

과제목표

정량목표

비고

시제품

00건

지재권

00건

신규고용

00명

과제개요

과제 수행의 추진배경, 목적, 지원이 필요한 이유 등

시장상황 분석

시제품 관련 기술동향, 시장동향, 경쟁력 분석 등 관련 현황 기술

시제품 제작 방향 및 범위

추진방법 및 절차

-위탁사업자 지정시 역할 분담과 협력방안 및 자체개발 방안 등

-추진일정, 수행조직, 업무분장 상세기재

번호	진행내용	추진일정
		3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4

-세부평가 항목 작성

※ 항목은 세부적으로 작성하고 각 항목별로 평가 받아야 하는 내용을 기입합니다.

※ 모든 항목에는 가시적으로 확인 가능한 산출물이 있도록 작성바랍니다.

※ 모든 항목에 대하여 중간과 최종 중 어느 시점에 평가받을 것인지를 “O”로 표현합니다.

번호	평가 항목	평가 내용	산출물	중간	최종
1				O
2					O
3				O

기대효과

본 과제 수행을 통해 기대되는 정량적 정성적 효과를 상세히 기재

-예상 매출액, 수출액, 고용인원, 경제적 파급효과 등

-향후 사업 추진 절차 및 계획

제품 고도화 상세 사업계획서

[신청서식 3-2]

과제목표

정량목표

비고

지재권

00건

계약

00건

제품매출

00백만원

과제개요

과제 수행의 추진배경, 목적, 지원이 필요한 이유 등

시장상황 분석

시제품 관련 기술동향, 시장동향, 경쟁력 분석 등 관련 현황 기술

고도화 범위

계획

세부내용

추진방법 및 절차

-위탁사업자 지정시 역할 분담과 협력방안 및 자체개발 방안 등

-추진일정, 수행조직, 업무분장 상세기재

번호	진행내용	추진일정
		3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4

- 세부평가 항목 작성

※ 항목은 세부적으로 작성하고 각 항목별로 평가 받아야 하는 내용을 기입합니다.

※ 모든 항목에는 가시적으로 확인 가능한 산출물이 있도록 작성바랍니다.

※ 모든 항목에 대하여 중간과 최종 중 어느 시점에 평가받을 것인지를 “O”로 표현합니다.

번호	평가 항목	평가 내용	산출물	중간	최종
1				O
2					O
3				O

기대효과

본 과제 수행을 통해 기대되는 정량적 정성적 효과를 상세히 기재

-예상 매출액, 수출액, 고용인원, 경제적 파급효과 등

-향후 사업 추진 절차 및 계획

사업예산 활용계획서

[신청서식 4]

□ 비목별 명세서

(단위 : 천원)

구분		사업비(C=A+B)	지원금(A)	자체부담금(B)	구성비(%)
직접비	인건비
	재료비
	연구활동비
	연구과제추진비
	위탁연구개발비
간접비
합계		0천원	0천원	0%	0%

※ 부가세를 제외한 금액을 기준으로 작성

□ 비목별 소요 명세서(직접비)

구분	세부내용	산출내역	비고
인건비			현물(자부담)
			현물(자부담)
재료비			현금(지원금)
			현금(자부담)
연구활동비
연구과제추진비
위탁연구개발비
합계		0천원

□ 비목별 소요 명세서(간접비)

구분	세부내용	산출내역	비고
성과활용지원비
합계		0천원

개인정보 이용 동의서

[신청서식 5]

성명	직위	본 과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	총괄책임자
		실무담당자

당사는 ‘강원 ICT융합 신기술개발 기업 지원 사업’의 지원 대상 기업 선정, 평가 등에 있어 기업정보, 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 ‘개인정보 보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제 18조 규정에 의거하여 강원창조경제혁신센터에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용·제공 목적

① 지원 기업(과제) 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집·이용·제공하는 기업정보 및 개인정보의 항목

① 지원 신청서 기재내용

② 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간

① 본인은 강원창조경제혁신센터가 기업 및 개인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

② 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2020년    월    일

㈜              대표                 (인)

강원창조경제혁신센터 귀하

신청자격 적정성 자기진단 및 서약서

[신청서식 6]

과 제 명
기 업 명		대 표 자
총괄책임자		소속/직위

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

검토 내용	해당여부
	해당	비해당
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 기업의 참가자격이 공고 내용에 해당 하는가?	V
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업 및 기업대표가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 정부(유관기관) 기 지원 여부 ▸ 정부(유관기관)자금 지원 사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복 되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 국가연구개발 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부 ▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?
접수마감일 현재 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자, 참여기관, 참여기관대표자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
□ 사후관리대상 여부
▸ 기업의 경우 최근년도말 재무제표상 부채비율이 300% 이상인 기업 또는 유동비율이 100% 이하인가?
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
▸ 기업의 경우 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
▸ 기업의 경우 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “한정”인가?

「2020 강원 ICT융합 신기술개발 기업 지원」 사업 신청 서류를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하고 있으며, 사업계획서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

위 내용이 사실임을 확약하며 만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 선정 취소, 협약의 해약, 사업비 환수, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치, 향후 강원창조경제혁신센터 제반사업의 참여 제한 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2020년    월     일

㈜               대 표               (인)

강원창조경제혁신센터 귀하

[신청서식 6]

기업 성과 목표

[신청서식 7]

□ 항목별 성과 목표

번호	평가 항목	평가 내용	산출물	중간	최종
1				O
2					O
3				O
4				O
5					O
6					O
7				O
8					O
9				O
10					O

※ 항목은 세부적으로 작성하고 각 항목별로 평가 받아야 하는 내용을 기입합니다.

※ 모든 항목에는 가시적으로 확인 가능한 산출물이 있도록 작성바랍니다.

※ 모든 항목에 대하여 중간과 최종 중 어느 시점에 평가받을 것인지를 “O”로 표현합니다.